第一季度病历质量季度总结.doc
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1、2013年第1季度终末归档病历总结 医院对我科1季度378份归档病历进行了质量检查,总体看病历质量有所改善,检查结果如下:甲级病历361份,占病历总数的95,乙级病历17份,占病历总数的5,无丙级病历,检查结果见下表: 月份平均分返修率甲级率90分病历数质控病历数2日归档数超7日归档数出院人数2日归档率7日归档率一月96。243693。3%91332413382.01二月97.0217.9298。113109132210911.93%79.80三月97。4124。26%96。32%513641013729。93100.0一、 主要存在问题:1、 S3 每项医嘱开具或停止均应有医师的亲笔签名(医
2、嘱无医师签名)2、 O3 记录异常的辅助检查结果及临床意义,有分析、处理意见及效 果(未记录异常的检查结果或无分析、判断、处理的记录)3、 病案首页A:各项目填写正确、完整、规范(某项目未填写、填写不规范或填写错误)4、 出院记录C :出院记录填写内容过于简单、不完整或填写错误,医护出入院时间不一致5、 整个病历书写有其他欠缺、缺项、漏项6、 缺手术者、麻醉师术前对患者的核对记录,无安全核查表或手术风险评估表,或填写不规范、错误填写及完成不及时 7、 病案首页附页各项目填写正确、完整、规范(某项目未填写、填写不规范或填写错误) 8、 首次上级医师查房记录:记录上级医师查房对病史有无补充、查体有
3、无新发现(未记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现)9、 手术前一天无主刀医师术前查看患者的记录。10、 长期、临时医嘱个别护士未签名和执行时间。11、 缺自动出院签字。二、 具体存在问题如下:一月份返修病历101942090科内未质控即提交病历102122490C;S3;无出院记录;无签名101542290A;O11;O13;R9;S7;102239790A;O7;S10;102114590A;O3;P7;101372290A;O3;O8;O10;O18;R2;101968391S3;101867692S3;T3102054592A;M3;S3;S7;U3102118993C;O3;
4、S3;S8102125493.5A;O3;P5;S3;S8;101707193。5A;O8;R6;U1;出院记录时间与体温单不一致;101891294A;C;O3;U3101945894B;C;S3;手术记录时间早于手术结束时间102044894O3;S9;T3102069694C;O3;101874994C;O1;O3;P5;S3;U3102203194A;P7;102092894.5A;S3;U3102499894。5A;P4;R7;入院评估表未精确到分;101803195M2;P8;签字时间矛盾101903995M2;P10;S13101867795O3;S3;U3102124995C;
5、S3;U3;出院记录时间不一致102224595P7;P8;S8;102271295B;R2;102068595A;B;K2;L3;102244095A;O7;102524895B;R6;102468195B;M2;O2;U1;病程记录时间错误;102232595O18;P7;U1;病程多处无签名;102192190出院记录过于简单;医嘱缺签字;化验未分析102159090A;P4;P7;R1;102291990O18;R6102010091A;C;S3;T3;102090992.5F4;O11;P2;P4;102104093O3;S3102117994O3;S3101660594O3;S3;
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