交通建设工程安全生产监督申请.doc

附件1：

交通建设工程安全生产监督

申请书

工程项目：

申请单位： （盖章）

负 责 人： （签字）

年 月 日

关于对 工程安全生产监督的申请
（监督部门）：
工程项目名称（全称） 工程项目即将申请开工报告，按照国务院《建设工程安全生产管理条例》、《公路水运工程安全生产监督管理办法》和《浙江省交通建设工程质量和安全生产管理办法》的规定，现提供该工程概况和有关资料，申请办理工程安全生产监督手续，请予以办理。
附件：1、工程基本情况一览表
2、建设单位安全组织机构情况表
3、 监理单位安全组织机构情况表
4、施工单位安全组织机构情况表
5、交通建设工程施工现场安全生产条件检查表
6、项目施工安全风险评估报告
7、交通建设危险性较大分部分项工程清单登记表
8、初步设计、施工图批复文件
9、设计、施工、监理等合同文件（包括安全生产合同）
10、从业单位的资质证明材料（包括安全生产许可证）

申请单位：（章）
年 月 日

表1：
工程基本情况一览表
第 页 共 页
项目名称

建设单位

地址

传真

负责人

电 话

联系人

电 话

邮箱

工程简况
要求简况中必须写明以下内容：
1、  工程总投资
2、  工程起止地点、里程
3、  工程设计标准
4、  工程开工时间、计划完工时间
标段
施工单位名称
起止桩号
中标价
项目经理
电话

监理单位
起止桩号
总监
电话
备注

设计单位
负责人
备注

检测单位
负责人
备注

填报人： 负责人： 填表日期： 年 月 日

表2：
建设单位安全组织机构情况表
第 页 共 页
项目名称

建设单位

姓名
担任职务
办公室电话
手机
备注

安全组织机构框图
填报人： 建设单位负责人： 填表日期： 年 月 日（公章）
表3：
监理单位安全组织机构情况表
第 页 共 页
建设单位

监理单位

监理标段
起止桩号

总监

电话

电话

邮编及地址

序号
姓名
职称
安全监理证编号
（培训证）
本段投标拟任职务
备注

安全组织机构框图
填报人：　 总监： 填表时间： 年 月 日（公章）
表4：
施工单位（第×合同段）安全组织机构情况表
第 页 共 页
项目名称

建设单位

标
段
施工单位
主要人员到位情况
姓名
职称
安全生产考核合格证书编号（B类、C类）
担任职务
是否外聘

安全组织机构框图
填报人： 项目经理： 填表日期： 年 月 日（公章）
表5：
交通建设工程施工现场安全生产条件检查表

项目名称

合同段

施工单位

合同价
万元
检查内容
监理检查结论
建设单位检查结论
安全生产管理制度制订情况（施工单位发文）

安全生产责任书签订情况

施工单位安全生产许可证

安全生产责任制度及安全生产保证体系

施工组织设计中的安全保证措施情况

项目经理、副经理、技术负责人及专职安全员的配备情况和安全合格证书持有情况

特种作业人员持证情况，特种设备验收情况

危险性较大分部、分项工程安全技术措施制定情况

机械设备、设施和产品是否具有生产（制造）许可证、产品合格证及检测合格证明

安全生产经费使用计划及保证措施

劳保用品、安全设施配备

意外伤害保险凭证

施工现场布置及安全警示牌、公告牌设置

安全教育及培训情况

重大危险源检测、评估、监控情况

现场安全
应对措施
高空作业

水上作业

现场用电

施工机具

特殊工艺、非常规施工等

施现场使用的装配式活动房屋是否具有生产（制造）许可证、产品合格证

地质灾害及其它自然灾害防治预案

安全生产事故应急预案及救援人员、器材的配备

施工驻地是否设在泥石流、滑坡体或洪水下位等危险区域

监理单位意见：

监理单位检查人员：
监理单位安全生产负责人：
年 月 日（公章）
建设单位意见：

建设单位检查人员：
建设单位安全生产负责人：
年 月 日（公章）

注：本表中的某些项目可能因进度而有所变化的，应在备注中说明原因、今后的计划等情况。
表6：
交通建设危险性较大分部分项工程清单登记表
工程名称：
合同段
承包单位名称（盖章）
项目经理
安全负责人
联系电话

序号
危险性较大工程名称
危险等级
工程主要参数、危险因素分析
工程施工
计划
安全专项方案是否论证审批
备注

建设单位负责人： 总监： 填表人：
（公章） （公章）
注：本表由建设单位报送监管部门。