市北医院科室台帐目录更新.doc
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1、市北医院评审台账资料目录(临床科室)一:科室管理(一) 科室管理手册目 录1、科室介绍:包括科室成立时间、开展技术项目情况、专科特色、近三年出院病人数、受到的表彰、获得的荣誉2、科主任介绍3、科室上一年工作总结,今年工作计划4、科室专业人员一览表:(科主任、副主任、主治医师、住院医师等)附:科室人员资质复印件(包含学历证书、学位证书、医师资格证书、执业证书、职称证书及其它特殊岗位资格证)姓名学历职称工作年限职称年限5、床位数:6、排班表(2013年7-9月,余2011、12013、6电子版备查,无本院执业医师证书者不得排班)7、学科建设:(1)创建重点学科、重点专科情况(申报材料复印件)(2)
2、二级医院开展的医疗技术项目:(各专科的四类指标)近三年开展情况:如:心脏骤停:2010年*例、2011年*例、2012年*例;心力衰竭:2010年*例、2011年*例、2012年*例.(各科根据自身技术指标列项)附:住院号 * 入院诊断: 出院诊断:8、近三年论文发表情况:年 度作 者期 刊论文名称9、设备管理:(设备科统一下发)(1)科室设备清单(一览表)(2)大型设备档案管理、维护、保养、使用记录10、绩效分配(1)科室绩效二次分配方案(核心小组名单、质量考核标准)(2)科室分配情况记录(2011年科室绩效二次分配考核记录和奖金分配原始记录复印件)11、院科二级目标责任状:(院办统一下发)
3、(二)科务会记录本1、传达院部及各级会议精神、布置工作及完成情况等。2、记录2013年1月2013年9月,每月至少1次。二、业务学习 (一)继续教育目 录1、医院继续教育规定2、科室近三年年度培训计划3、每月至少1次业务学习记录(时间、地点、 参加人员、学习内容、课件/PPT复印件)4、科室人员外出业务学习、培训、进修记录、证书需复印件5、科室承担国家、省、市级继续教育项目登记(课题、授课时间、主讲人、课件复印件)6、科室承担医院继续教育项目登记(二)三基培训目 录1、医院“三基三严”培训考核制度2、医院业务培训计划3、科室三基三严培训考核计划4、医院各种培训和讲座记录5、科室“三基”培训学习
4、记录(每月至少一次)(课题、授课时间、主讲人、课件复印件)6、科室三基理论考试成绩登记7、心肺复苏培训(三)新职工培训目 录1、医院新职工培训制度2、科室新职工培训计划3、科室新职工上岗带教小组人员4、科室培训内容5、科室新职工考核记录三:医疗质量管理(一) 医疗质量管理目 录1、科室医疗质量安全管理工作计划 (工作计划内含有质量安全管理执行情况与科室成员奖惩、晋升职称、年终评优挂钩。)2、本科室质量管理小组:组 长:科主任副组长:带组副主任医师或主治医师成 员:科室所有医生3、每月医疗质量、医疗安全自查情况记录(1) 可以分专题每月有侧重:病历书写质量自查、病历完成及时性、及时归档情况、合理
5、用药自查、抗生素合理使用情况(术前规范预防性使用、病区抗菌素使用率、使用强度、使用时间)、输血规范执行情况、三级查房内涵的质量情况自查、会诊制度执行情况(病程录内是否有相应记录)会诊不良事件分析、重点医嘱改动病程录书写情况、住院超30天统计、高费用病历分析(2) 手术科室:除了以上内容外手术分级管理执行情况(手术通知单审签、术者手术记录书写执行情况、术前术者亲自谈话执行情况)、围手术期管理术前患者安全核对制度落实情况、手术并发症统计、非计划内第二次手术、住院超30天统计、高费用病历分析。(3) 格式:a:检查时间 b:检查内容: c:检查情况:d:住院号*,执行好的或存在的问题。e:改进意见:
6、存在哪些问题,如何改进、改进措施.4、住院患者(手术患者)的病情(诊疗质量)评估制度5、医政科质量检查意见反馈表以及持续改进措施(二)科室诊疗指南(三)科室诊疗操作SOP四:临床路径管理(一) 临床路径管理目 录1、院下发相关文件,如临床路径实施工作方案2、科室实施临床路径实施工作计划3、科室实施临床路径工作小组名单组长:科主任副组长:带组副主任或主治医师成员:全体科室医师、护士长、责任护士4、科室实施的临床路径病种及临床路径文本5、临床路径患者的入组率和入组完成率6、变异和退出原因分析记录7、临床路径定期评估与持续改进的记录一个月分析总结一次,一季度汇总一次,进入临床路径*例,完成*例,退出
7、*例,退出临床路经的原因分析、一季度实施过程中发现的问题、需改进的建议或措施(每季汇总报医政科)8、临床路径检测指标汇总表9、医政科质量检查意见反馈表以及持续改进措施五、单病种质量控制目 录1、医院下发的相关文件2、单病种质量控制实施小组成员及分工表3、单病种质量控制的相关制度与工作流程4、单病种质量信息登记表5、职能部门的监管记录6、科室的持续改进记录已经开展的临床路径、单病种病例登记:住院号出院诊断出院日期六:抗菌素应用管理目 录1、医院抗菌药物分级使用制度 2、抗菌药物分级管理目录3、抗菌药物临床应用管理制度4、抗菌药物处方权限名单(医院发文)5、临床科主任抗菌药物合理使用责任书(与院长
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