产房医院感染考核标准.doc

产房医院感染考核标准

考核内容
分值
考评方法
扣分标准
扣分原因
得分
组织管理 10分
1、 建立健全符合本科室特点的医院感染管理规章制度、措施。有健全的科室医院感染监控小组并履行职责。

1、现场查看资料 2、提问医院感染控制基本知识

2分

2、本科室医务人员应熟悉本科消毒灭菌效果、手卫生规范及环境卫生学质量控制标准；掌握各种特殊感染病人术中随时消毒和术后终末消毒方法及措施，掌握各种医院感染相关突发事件及职业暴露处理方法及报告流程。根据科室医院感染管理考核标准定期组织自查，并有相应考核、整改记录。

6分

3、本科室医务人员每年参加医院感染知识培训不少于6学时，有培训记录。

2分

环境管理 10分

1、 普通产房布局合理，符合国家产房建设技术规范要求，符合功能流程和洁、污分开的要求。污染区、清洁区、无菌区各区域间标志明确。

现场查看环境、布局、手卫生设 施和管理记录

1分

2、设医疗区和辅助区，每一分娩间限置一张产床。医疗区包括分娩室、待产室、治疗室，辅助区包括无菌物品存放间、洗手池、办公室、产妇接收区、污物间、卫生间。传染病人安置在隔离产房进行。

1分

3、接产过程中产房的门应当关闭，尽量减少人员出入，避免不必要的走动和交谈；

1分

4、设有流动水洗手设施，水龙头开关用非手触式；手术室内宜设有紧急冲淋间和眼部快速冲洗喷头。手卫生用品和外科手消毒用品配备符合要求。清洁使用拖布应分区使用，标识明确，悬挂存放。

2分

5、器械间、敷料间专人管理，物品器械定点放置，排放有序。产房清洁，玻璃明亮。床、无影灯等无污迹。每周进行一次彻底清洁消毒处理。

1分

6、产房应严格执行洁净室操作规程，定期维护和监测并记录，确保各项指标符合要求。动态空气消毒机过滤网定期清洗，并有相应记录。 现场查看环境、布局、手卫生设施和管理记录

2分

2分

7、保持空气清新，每日通风≥2次，每次≥30 min，通风不良时可安装空气净化消毒器。
8、医务人员患有皮疹、腹泻、呼吸道综合征及传染病等感染性疾病时应离岗或调岗。有条件的医院应接种流感、麻疹、腮腺炎、风疹和水痘等疫苗。

1分

无菌物品管理10分
1、无菌物品专柜专用，按灭菌日期依次存放，在灭菌有效期内使用。无菌包内器械无锈、包布清洁。

现场查看无菌物品存放和使用情况
3分

2、一次性使用导管不得重复使用。有相关证明材料。根据产品说明可以重复使用的导管，应按照产品说明进行清洗与灭菌，清洗、灭菌过程及灭菌效果达到国家规定的要求。

4分

3、 分娩器具及物品必须一用一灭菌。麻醉用器具应定期清洁、消毒，接触病人的用品应一用一消毒。

3分

用后器械处理 10分

1、使用后的医疗器械等，应按相应规范要求彻底清洗、打包、消毒或灭菌。

现场查看器械清洗、消毒/灭菌处理过程和操作人员职业卫生防护情况
2分

2、 特殊感染病人用过的器械和物品应双消毒或按相关规定进行处理。

2分

3、所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理。

2分

4、 清除污染前、后的器械盛器和运送工具必须严格区分，并有明显标志，不得混用；每日清洗消毒，意外污染应立即清洗消毒。

4分

消毒隔离 30分
1、 出入产房应当严格遵循产房管理规定和工作流程，控制闲杂人员进入。严格限制产房参观人员一般要求数量（≤5人）。

1、现场查看医务人员无菌操作情况并提问相关知识
2、 查看3～5名医护人员手消毒情况
3、现场查看手术室管理情况

2分

2、进入产房的人员严格按照规定更换产房专用工作衣、鞋、口罩、帽子。穿好无菌工作衣只能在无菌区域内活动，分娩中严格执行无菌技术操作规程；外出时需更换外出衣和鞋。

2分

3、严格按照无菌-清洁-污染的顺序分类安排分娩。不同区域使用的清洁、消毒物品应当分开使用。

2分

4、 认真执行产房消毒程序，戴无菌手套，必要时戴双层手套；分娩过程中手套意外破损、工作衣、口罩、帽子潮湿应立即更换。严禁在分娩者背后传递器械和物品，坠落在产床边缘以下或者分娩器械台平面以下的器械和物品应当视为污染。

2分

5、 麻醉人员操作前后均应进行手卫生。进行侵入性置管操作时，应戴无菌手套，穿刺部位铺置无菌单，执行无菌操作原则。

2分

6、特殊感染病人如炭疽、气性坏疽、破伤风等应严格进行隔离并做好自我防护

2分

7、产房使用的医疗器械、器具以及各种敷料必须达到灭菌水平；接触病人的麻醉用品应当一人一用一消毒。

2分

8、进入产房洁净区域的物品、药品应当拆除外包装后存放，设施、设备应当进行表面的清洁处理。

2分

9、每日开始分娩前和分娩结束后，产房应严格按要求进行消毒。

2分

10、连台分娩的房间必须在环境、物表等清洁、消毒处理完成后才能进行下一个病人的手术；连台分娩者必须重新手消毒后，才能开始下一病人分娩。感染产妇应安排在隔离分娩室进行，呼吸道传染病分娩应在负压手术间进行，条件不具备时应安排在当日最后一台，分娩间设隔离标识。

2分

11、待产者分娩前做传染病筛选，有传染病者及多重耐药感染者在分娩通知单上注明感染情况，严格隔离管理，分娩后器械及物品就地密封转运，双消毒，标本按隔离要求处理，分娩间严格终末消毒；急诊分娩按隔离病人处理

2分

12、介入导管及植入物使用登记记录齐全。一次性使用导管不得重复使用。根据产品说明可以重复使用的导管，应按照产品说明进行清洗与灭菌，清洗、灭菌过程及灭菌效果达到国家规定的要求。

2分

13、产房门在分娩过程中应当保持关闭状态，尽量减少人员的出入，无关人员不得进入。

2分

14、接送产妇采用交换车，定期消毒，车轮每次清洁，车上物品保持清洁，按要求使用。接送隔离病人平车应专车专用，用后严格消毒。

2分

15、分娩人员和器械清洗消毒人员，操作过程中应做好职业卫生防护措施。消毒剂按《消毒技术规范》要求使用。

2分

卫生学
监测
10分

1、压力蒸汽灭菌：工艺监测每锅进行；化学监测每包进行；生物监测每周进行，有阳性对照；

查看各监测内容
2分

2、灭菌物品必须坚持每月监测，有追溯管理制度和记录。使用中消毒剂生物监测：灭菌剂每月一次，消毒剂每季一次；化学监测：含氯消毒剂等有效浓度监测每日一次，记录监测结果并保存。

4分

3、灭菌后物品的监测：定期监测，不得检出任何微生物。

2分

4、空气、物体表面和医护人员手消毒效果的生物监测：定期监测，结果符合要求并有相应记录。

2分

医疗废物 管理 10分
1、 严格执行《医疗废物管理条例》、《医疗废物分类目录》等法律法规及本院《医疗废物管理制度》。

现场查看
4分

2、医疗废物包装物与容器符合规定要求，按规定分类放置，标签项目填写完整，封口符合要求，密闭暂存、运送。

4分

3、医疗废物交接登记内容完善、资料齐全。

2分