江苏省三级综合医院病理科建设与管理评价标准(试.doc

江苏省三级综合医院病理科建设与管理评价标准(试行)
一、组织管理（120分）
项目
基本要求
标准分
考评方法
扣分标准
1、科室设置(60分）
1。1《医疗机构执业许可证》中核准登记“病理科”；设立独立的病理科室，并列为一级科室管理。
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查看《医疗机构执业许可证》及相关文件，
无病理科诊疗科目不得分；无独立设置病理科扣20分；非一级科室扣10分
1。2病理科应当集中设置，统一管理。
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查相关文件，现场检查
病理检测未统一管理不得分
1。3三级医院配备专职科主任，科主任应具备副主任医师或以上职称。
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查相关文件，现场检查
无专职科主任不得分,不符合任职要求扣5分
1.4服务项目满足临床工作需求，至少开展石蜡切片、特殊染色、免疫组织化学染色、术中快速冰冻切片、细胞学诊断等。有条件的可开展尸体剖验。
10
查相关文件,现场检查
必备项目少1项扣2分
2、人员配备（40分）
2.1医师配备应满足临床工作需要。根据医院实际开放床位数，一般应按照每百张病床1—2人配备医师;承担教学和科研任务的医院应适当增加人员。病理科专科医师必须是执业注册范围为“医学检验、病理专业”的执业医师.
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查相关文件，现场抽查
专科医师每少1人扣1分;
2.2应按照与医师1:1的比例配备技术人员和辅助人员。技术人员须为大（中)专或以上专业学历，获得病理技术员资格，并接受继续教育与技能培训；技术组长应具有中级以上职称；分子病理技师应具有本科以上学历；根据需要应配备从事电脑操作及档案管理的人员.
10
查相关文件，现场抽查
人员每少1人或1人不符合要求扣1分
2.3医技人员梯队结构合理,均应受过专业训练、掌握病理诊断和病理技术基本知识和基本技能、能独立开展工作。
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查相关文件，现场抽查
人员结构不合理扣3分;现场抽查1人不达标扣2分
3、科室管理（20分）
3。1行政管理组织落实，实行科主任负责制；各项规章制度健全，管理有序,岗位职责明确。
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现场查看文件、记录
未实行科主任负责制不得分；规章制度不健全每少一项扣2分
3。2实行目标管理责任制，有年度工作计划和总结,有指标、有考核、有奖惩.有完善的人才培养计划,并落实。
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未实行目标管理责任制不得分；计划、总结、指标、考核及奖惩缺1项扣2分
二、设施与设备（100分）
1、建筑布局(45)
1。1业务用房应满足工作需要，三级医院病理科用房总面积应一般应在600—1000 M2，三级甲等教学医院且开展分子病理学检测的病理科用房面积一般应大于1000 M2；污染区、半污染区和清洁区划分明确，有缓冲区，有严格的消毒及核查制度；科室设置地点合理，位于方便快速病理诊断的区域，新设病理科应设在手术室附近.
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1项不达标扣2分
1。2至少应当设置接诊工作室、标本检查室、常规技术室、病理诊断室、细胞学制片室、快速冰冻切片病理检查与诊断室、免疫组织化学室、分子病理检测室、标本存放室和病理档案室等；各室内分区合理，满足工作需要.
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缺少1个工作室扣5分,工作室面积不能满足工作需要扣2分/个
1.3一般还应设立病理图像分析室、会诊室、休息室、学术活动室；为教学基地的应有进修医师学习室。有条件的医院，可设置超薄切片室、电镜室。
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1项不达标扣1分
1。5可根据需要设置尸体解剖室。尸体解剖室应独立设置，通风良好,污水处理、消毒和淋浴设施齐全，并配备相应的解剖专用器具。
5
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1项不达标扣2分
1.6有独立的淋浴间和淋浴设备。
5
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此项不达标不得分
2、设施设备（40分）
2.1应配备多人共览显微镜、图像传输设备、万能显微镜（荧光和摄影）.双目带光源优质生物显微镜按1台/医师配备，技术室配备1—2台。
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1项不达标扣2分
2。2病理取材室应按P2级实验室设计，应有直排式专业取材台、大体照相设备、冷热水洗手池、溅眼喷淋龙头、紫外线消毒设备、空调、标本低温冷藏柜等;巨检台应安装足够的照明和紫外线消毒设备、符合个人和环境污染要求的上下水系统（包括独立的污水排泄系统和污水处理池）。
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1项不达标扣2分
2。3常规技术室应配备石蜡切片机、冰冻切片机、全自动脱水机、全自动染色机、封片机、组织盒打号机、玻片打号机、组织包埋机、一次性刀片、恒温箱、烤箱、冰箱、空调并具有排毒排风设备等。
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1项不达标扣1分
2。4组织化学及免疫组织化学室应配备实验台、恒温箱、烤箱、空调、冰箱、电饭锅、微波炉和试剂柜。有条件的可增加全自动免疫组化机.
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1项不达标扣1分
2。5 分子病理室应配备荧光原位杂交系统、PCR仪等。
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1项不达标扣2分
2。6细胞室应配备离心机、烘箱、冰箱、恒温箱、检查桌椅、TCT报告系统、细胞涂片/TCT玻片储存柜和空调.
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1项不达标扣1分
2.7档案资料室应配备蜡块切片和资料储藏柜、电脑、打印机等。
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1项不达标扣2分
3、设备管理
（15分)
3。1病理科使用的仪器、试剂和耗材应当符合国家有关规定,对需要校准的仪器设备和对病理诊断结果有影响的辅助设备应当进行定期校准。计量仪器应经过计量部门检定合格。
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1项不达标扣2分
3。2制定仪器和设备的使用管理制度，仪器和设备必须保持随时启用状态，定期进行质量检查，由专人负责维护和保养。医务人员能熟练掌握各种仪器的操作.
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1项不达标扣2分
3。2主要仪器设备建有操作卡，有使用记录，有专人负责保养，维修记录齐全。
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1项不达标扣2分
三、医疗技术水平（100分）
1、医师
（50分）
1.1出具病理诊断报告的医师应当具有临床执业医师资格并具备初级以上病理学专业技术职务任职资格,经过病理诊断专业知识培训或专科进修学习1－3年;快速病理诊断医师应当具有中级以上病理学专业技术任职资格，并有5年以上病理阅片诊断经历。
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1人次不符合要求扣5分
1。2无病理专业执业证书和非病理专业技术任职资格的医师，不得出具病理报告，包括细胞病理学报告.
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有1人次不符合要求不得分
1。3病理医师进行诊断前，核对申请单和切片核查是否相符,阅片时必须全面，不得遗漏病变。遇到疑难病例,应由上级医师复核，并有记录、签名。病理诊断应密切联系临床，参考影像学和有关生化检查，有时还应参考相关文献.病理报告（常规及快速）准确、及时,常规诊断报告准确率≥97％。
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准确率不达标，每降1个百分点扣4分
1。4有病理诊断报告补充或更改或迟发的管理制度与程序，并遵照执行。
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无制度或程序不得分，1次执行不到位扣3分
2、技师
（50分）
2.1病理技师负责病理技术工作,不得出具病理诊断报告；有病理技术人员资格与分级授权管理制度与程序；未经授权的工作人员不得独立或越级从事各项病理技术。
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病理技师出具病理诊断报告不得分;无管理制度或程序扣5分，有1人次执行不符合要求扣2分
2.2 细胞学涂片、冰冻切片、石蜡切片、免疫组化、电镜切片及各种分子检测均是由具备病理专业资质的技术人员制作的，有质量要求与完成时限;常规切片的优良率应≥90％。
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1人不合格扣3分；优良率不达标，每下降1个百分点扣4分
2.3冰冻切片应由专职技术人员负责，应在工作前1小时开机预冷,调节好冷冻室温度(一般在-20度左右），使之处于备用状态。
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现场查看，查阅记录
1次操作不合格扣3分
2。4组织化学及免疫组织化学技师必须由经培训的技术人员负责，熟悉其基本原理，并能熟练操作染色中的基本技术，保证阳性结果定位准确，背景清晰。
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1人次不合格扣3分
四、医疗质量（180分）
1、质量管理（110分）
1。1病理科应当加强质量控制和管理，认真开展室内质控，指定专(兼)职人员负责病理诊断质量管理.对开展的各种技术或检测项目进行室内质量控制，出现质量失控现象时应当及时查找原因，采取纠正措施，并详细记录。
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1项不达标扣2分
1。2建立规范病理诊断的相关制度与流程，有复查制度、科内会诊制度等；科内疑难病例会诊应由2名以上高级职称人员参与，并有相应的记录和签字。
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1项不达标扣5分
1。3标本的巨检及取材必须按照《江苏省病理科建设管理与操作规范》的要求进行;检查申请单必须完整填写患者相关的资料,字迹清晰、内容完整。
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1项不达标扣5分
1.4制定标本采集、运送、交接和不合格标本处理的制度与程序;申请单不完整规范或标本不合格应立即退回申请医师，不予存放，并记录；有完整的标本交接登记资料，定期对不合格标本发生原因进行总结分析,反馈到责任科室和个人。
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1项不达标扣2分
1。5病理诊断报告书应准时、规范、文字准确、字迹清楚;应当使用中文或者国际通用的规范术语,应用电脑打印，不得任意涂改，必须由病理诊断医师本人签名。病理诊断报告一般应在5个工作日内发出(大于90％,疑难、特殊及传染病标本除外）；细胞病理诊断常规在2个工作日内发出报告；严禁伪造病理诊断报告,不得向临床医师和患方提供有病理医师签名的空白病理学报告书.
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出具假病理诊断报告不得分，
1项不达标扣3分
1。6对不能诊断的病例应暂缓报告，待特殊染色、免疫组化、电镜或分子生物学检测后再行决定，必要时组织科内讨论或外送会诊。
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1项不达标扣2分
1。7快速病理诊断应由具有资质的人员签发,凡重要器官切除或截肢的病例须有两位具有中、高级职称的病理医师共同签署发出；快速病理报告应在30分钟内发出且有记录。
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签发报告者资质不符合要求,不得分；发报告时间或记录不合格扣2分/次
1.8常规制片应在2个工作日内完成,制片完成后应在显微镜下复核,清点组织块是否与组织相符。
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1项不达标扣2分
1.9组织化学试剂应在保质期内使用,实验中应有合适的实验对照（如内对照），送免疫组化标记的染色白片质量要求等同于HE切片。
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1项不达标扣2分
1。10加强对病理档案的保存和管理，管理制度健全；病理切片、蜡块和阳性涂片保存期限为15年，阴性涂片保存期限为1年,组织标本保存期限为报告发出后2周;病理诊断报告的保存期限按照病历管理有关规定执行.
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1项不达标扣2分
1.11应当按照病历管理和会诊管理的相关规定，建立完善的病理切片、涂片等资料的借阅和会诊制度，记录完整。
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1项不达标扣2分
2、质量改进（40分）
2。1科主任全面负责本科室医疗质量管理工作,科室有质量管理小组，定期开展活动。
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缺1次记录扣2分,记录不规范1次扣1分
2.2病理科应当建立质量管理记录，包括标本接收、储存、处理、病理诊断、报告发放以及试剂、耗材、仪器使用和校准、室内质控、已开展的室间质评项目结果等内容。质量管理记录保存期限至少为2年。
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1项不达标扣2分
2。3病理科应当制定病理诊断差错的识别、报告、调查和处理的程序，及时发现差错，分析产生的原因,制定防范措施，以持续改进。
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1项不达标扣2分
2.4建立质量管理培训及业务学习制度，至少每月有一次专科业务学习并有记录。
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查看记录
缺1次记录扣2分,记录不规范1次扣1分
2.5加强与临床医师沟通，有病理医师与临床医师随时沟通的相关制度与流程，并落实执行、记录完整。
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1项不达标扣2分
3、安全管理（30分）
3。1 有医院感染控制与环境安全管理程序与措施,遵照实施并记录。制定生物安全事故和危险品、危险设施等意外事故的预防措施和应急预案。按照卫生部有关规定做好有害样品损害的预防与控制工作。
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1项不达标扣2分
3.2环境保护符合要求。建筑设计应当符合有关标准，并与其危险化学品、生物安全防护级别相适应.应定期对病理科取材室，切片室进行甲醛、二甲苯浓度的检测，保证有害气体浓度在规定许可的范围，每年至少有一次院外检测的报告。
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1项不达标扣2分
3.3 人员职业安全防护符合规定。病理科应当对工作人员进行上岗前的安全教育,并定期进行危险化学品、生物安全防护知识培训,按照生物防护级别配备必要的安全设备和个人防护用品，按要求做好职业危害防护工作。
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1项不达标扣2分