治未病预防保健服务试点单位调查表国家中医药管理局.doc
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1、附件:“治未病”预防保健服务试点单位调查表、基本情况序号调查指标截至2009年10月底1.1是否成立“治未病”中心等中医预防保健服务科室成立时间( 年 月)否1.1.1是否和体检中心设在一起是 否1.1.2中医预防保健服务科室是否为一级临床科室是 否1.2是否为城镇职工与居民基本医疗保险定点单位是 否1.3是否为新型农村合作医疗定点单位是 否1.4是否应用中医特色健康保障服务模式是 否1.5是否应用其他服务模式(请注明)、服务区域设置序号调查指标截至2009年10月底2.1单位业务用房面积m22.2中医预防保健服务科室业务用房面积m22.2.1健康状态信息采集与管理区域m22.2.2健康状态辨
2、识及风险评估区域m22.2.3健康咨询及指导区域m22.2.4健康干预区域m22.2.5辅助区域m22.2.6其它m23、设备配置序号调查指标截至2009年10月底3.1中医预防保健服务科室设备总数台(件)3.1.1健康状态信息管理设备总数台(件)3.1.2健康状态辨识及风险评估设备总数台(件)3.1.3健康咨询及指导设备总数台(件)3.1.4健康干预设备总数台(件)3.1.5其他相关设备总数台(件)3.2中医预防保健服务科室设备总值万元3.2.1健康状态信息管理设备总值万元3.2.2健康状态辨识及风险评估设备总值万元3.2.3健康咨询及指导设备总值万元3.2.4健康干预设备总值万元3.2.5
3、其他相关设备总值万元4、人员配备序号调查指标截至2009年10月底4.1机构在岗卫生专业技术人员总数4.2中医预防保健服务科室在岗人员数4.2.1执业(助理)医师人数4.2.1.1中医类别执业医师数4.2.1.2中医类别执业助理医师数4.2.1.3临床类别执业医师数4.2.1.4临床类别执业助理医师数4.2.1.5公卫类别执业医师数4.2.1.6公卫类别执业助理医师数序号调查指标截至2009年10月底4.2.2护理人员数4.2.2.1中医护理人员数4.2.3医技人员数4.2.4其他人员5、服务提供序号调查指标截至2009年10月底5.1健康检查与评估总人次5.1.1西医健康体检人次5.1.2中
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