治未病预防保健服务试点单位调查表国家中医药管理局.doc

附件：

“治未病”预防保健服务试点单位调查表

１、基本情况
序号
调查指标
截至2009年10月底
1.1
是否成立“治未病”中心等中医预防保健服务科室
□成立时间（ 年 月）　　□否
1.1.1
是否和体检中心设在一起
□是 □否
1.1.2
中医预防保健服务科室是否为一级临床科室
□是 □否
1.2
是否为城镇职工与居民基本医疗保险定点单位
□是 □否
1.3
是否为新型农村合作医疗定点单位
□是 □否
1.4
是否应用中医特色健康－保障服务模式
□是 □否
1.5
是否应用其他服务模式（请注明）

２、服务区域设置
序号
调查指标
截至2009年10月底
2.1
单位业务用房面积
m2
2.2
中医预防保健服务科室业务用房面积
m2
2.2.1
健康状态信息采集与管理区域
m2
2.2.2
健康状态辨识及风险评估区域
m2
2.2.3
健康咨询及指导区域
m2
2.2.4
健康干预区域
m2
2.2.5
辅助区域
m2
2.2.6
其它
m2

3、设备配置
序号
调查指标
截至2009年10月底
3.1
中医预防保健服务科室设备总数
台(件)
3.1.1
健康状态信息管理设备总数
台(件)
3.1.2
健康状态辨识及风险评估设备总数
台(件)
3.1.3
健康咨询及指导设备总数
台(件)
3.1.4
健康干预设备总数
台(件)
3.1.5
其他相关设备总数
台(件)
3.2
中医预防保健服务科室设备总值
万元
3.2.1
健康状态信息管理设备总值
万元
3.2.2
健康状态辨识及风险评估设备总值
万元
3.2.3
健康咨询及指导设备总值
万元
3.2.4
健康干预设备总值
万元
3.2.5
其他相关设备总值
万元

4、人员配备
序号
调查指标
截至2009年10月底
4.1
机构在岗卫生专业技术人员总数

4.2
中医预防保健服务科室在岗人员数

4.2.1
执业(助理)医师人数

4.2.1.1
中医类别执业医师数

4.2.1.2
中医类别执业助理医师数

4.2.1.3
临床类别执业医师数

4.2.1.4
临床类别执业助理医师数

4.2.1.5
公卫类别执业医师数

4.2.1.6
公卫类别执业助理医师数

序号
调查指标
截至2009年10月底
4.2.2
护理人员数

4.2.2.1
中医护理人员数

4.2.3
医技人员数

4.2.4
其他人员

5、服务提供
序号
调查指标
截至2009年10月底
5.1
健康检查与评估总人次

5.1.1
西医健康体检人次

5.1.2
中医健康状态辨识与评估（体质辨识等）人次

5.1.3
中医特色健康体检（中医健康状态辨识与评估＋西医健康体检）人次

5.2
中医健康干预人次

5.2.1
自助干预（经过指导，采用中医方法进行自我调理人次）

5.2.2
他助干预（采用中医方法进行干预）人次

5.3
接受“治未病”全程、系统服务人数

5.4
建立健康管理电子档案人数

5.4.1
建立“KY3H私人健康状态信息库”人数

5.5
应用的中医干预方法（可多选）
□膏方 □针刺 □灸法 □点穴 □耳穴 □火罐
□推拿 □足疗 □脐疗 □药浴 □熏蒸 □贴敷
□刮痧 □药膳 □其他（请注明）
5.6
纳入医疗保险报销范围的服务项目名称（请注明）

６、业务收入
序号
调查指标
2009年8—10月
6.1
机构业务总收入
万元
序号
调查指标
2009年8—10月
6.2
中医预防保健服务科室业务收入
万元
6.2.1
西医健康体检收入
万元
6.2.2
中医健康体检收入
万元
6.2.3
中医健康干预收入
万元
6.2.4
其他收入
万元

7、“治未病”科研
序号
项目编号
项目名称
立项部门
研究经费
1

2

3

注：如填写不够，可另附页。

填　表　说　明

１．如未成立“治未病”中心等中医预防保健服务科室，调查表所涉及的内容，按实际从事“治未病”预防保健服务工作的部门或相关服务单元填写，并附详细说明。
２．服务区域设置中，如果有些服务区域难以区分的（如混合区域），可根据实际情况按比例分摊。
３．设备配置中，计算机设备和用于健康档案的软件计入3.1.1和3.2.1，用于体质辨识的软件系统计入3.1.2和3.2.2。具备多种功能的设备，可根据实际情况按比例分摊。
４．人员配备中，中医护理人员数4.2.2.1，是指护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训，培训时间≥100学时的护理人员。
５．服务提供（第5部分）相关指标，如成立“治未病”中心等中医预防保健服务科室的，填写自成立起到2009年10月31日的数据；如未成立“治未病”中心等中医预防保健服务科室的，填写自列入“治未病”预防保健服务试点单位到2009年10月31日的数据。
6．服务提供中，接受“治未病”全程、系统服务（5.3）是指接受中医健康状态辨识、评估、干预、再辨识与评估，在整个服务过程中对服务对象的健康状态及其健康风险进行全程跟踪，并循环递进地改善和提升服务对象整体功能状态，防范健康风险的发生、发展和变化。