二甲资料分解修改版.doc

麻 江 县 人 民 医 院创建“二级甲等”医院工作指标及责任分工麻江县人民医院创建“二甲”医院办公室二一一年六月麻江县人民医院创建“二级甲等”医院工作指标及责任分工各科室、各小组成员：根据卫生部2011年二级综合医院要达到甲等水平的时间安排及2010年全州医改工作要点精神，要求我院在今年内申报并达到“二级甲等”医院，结合医院实际，经研究决定，成立创建“二甲”领导小组，以“医院质量管理年”为契机，努力提高医疗质量，确保医疗安全，使我院的医院管理、医疗质量、医疗安全、财务管理上一个新台阶，根据贵州省城乡医院对口支援工作绩效考核指标（试行）标准，进行细化，分解到人和科室，做到人人有职责，个个有任务，如期迎接上级专家的评审，现将具体分工如下：一、 医院管理：组长：陈建颢副组长：张大祥、谢树波、周启忠、吴红成员：王章洪、彭淑琴、王大云、胡引江、韦凤宣、熊代军、李晓丽、赵尚红（一） 依法执业：负责人：陈建颢、谢树波责任人：李晓丽、王大云、熊代军1、贯彻医疗法律、法规、和规章，建立依法执业个人档案。（李晓丽、王大云、熊代军）2、建立健全各项规章制度、岗位职责。（谢树波、王章洪）3、建立健全诊疗规范、常规，贯彻执行国家、省和医院颁布制定的诊疗规范、常规，并按规定将诊疗规范、常规上墙。（谢树波、李晓丽、王大云）（二）组织机构和管理：负责人：张大祥责任人：王章洪、熊代军1、制定医院组织机构设置图表、整理人事任免通知、职工花名册、各职能部门工作职责。（王章洪）2、各个临床科室设置情况。（王章洪）3、医院领导工作日程安排和记录，以及分管领域专题会议记录（每年至少6次）。（熊代军）4、统计院级领导参加州级以上组织的相关卫生管理培训资料、培训证书。（熊代军）5、建立院、科两级目标管理责任制。（王章洪）6、制定医院中、长期发展规划，年度工作计划。（王章洪）7、制定院务公开制度和公示栏，定期开展满意度调查，并统计调查结果。（王章洪）（三）人力资源管理负责人：陈建颢责任人：谢树波、周启忠、王大云、王章洪、熊代军1、统计各科室高级职称人员配备比例，床位：卫技人员的比例（1:0.98以上），医院床位总数：护士总数的比例（1:06），病房床位：病房床位：护士的比例（1:0.4以上）。（王章洪）2、建立卫生专业人员档案，统计三级医护人员的数量与比例，建立与完善卫生专业人员梯队建设和继续教育制度、年度计划、培训计划、总结、评估、学分管理制度，进修学习制度、培训计划和项目，经费与专项资金的保障制度。（谢树波）3、统计重点专建设三级医护人员比例，对重点专科建设的群写政策和资金支持，制定医院重点专科学科带头人选聘制度。（周启忠）4、制定岗位职务聘用制度，医疗、护理、医技人员管理办法，建立人事档案。（熊代军）（四）医疗管理负责人：谢树波责任人：李晓丽、王章洪、王大云1、制定医疗管理职能部门制度、职责，以医疗质量管理为重点的指导、检查、考核、评价和监督功能与措施。（谢树波）2、制定医院有关医疗分险预警方案（包括医疗纠纷和医疗事故的防范于处置等），医院参加医疗机构和医务人员医疗责任保险的方案和措施。（谢树波、李晓丽）3、制定医疗纠纷处置预案，建立投诉意见箱，投诉电话，投诉意见与整改意见登记薄。（谢树波、李晓丽）4、制定母乳喂养相关规定，建立母乳喂养宣教室，对孕妇开展宣教工作，制定母乳喂养的培训计划。（王大云）（五）公共卫生与应急管理负责人：谢树波、吴红责任人：王章洪、赵明勇、韦凤宣、胡引江、李晓丽1、建立传染病管理制度，专人负责传染病疫情网络直报制度，传染病知识培训计划、总结。（胡引江）2、制定突发性公共卫生事件、灾害性事故、医院内部突发事件等应急预案并组织培训或演练。（王章洪、赵明勇）3、建立突发事件应急组织领导机构，组建医疗救援队伍，物资储备符合国家标准，统计医疗救治任务数量与资料。（王章洪）4、统计下乡、支农、对口帮扶乡镇卫生院、社区卫生服务机构、组派救灾医疗队等相关资料，开展健康教育、科普讯传资料。（李晓丽）（六）信息管理负责人：陈建颢责任人：王章洪1、建立建全信息化管理组织机构，制定信息化建设中、长期发展规划并组织实施。2、医院信息管理系统（HIS）符合卫生管理部门规定。3、制定工作制度、操作规程、安全管理制度、应急预案、运行管理日志。（七）财务与价格管理负责人：周启忠、吴红责任人：潘祖榕、1、制定医院会计制度、财务制度，会计人员符合岗位要求，医院收支纳入财务管理。（周启忠）2、建立帐薄，进行会计核算、编制会计报表及财务分析。（潘祖榕）3、科学、合理、真实、完整地编制医院收支预算，严格执行预算，并进行预算执行情况分析。（潘祖榕）4、建立医院内部财务管理和内部会计控制制度，财会岗位制度。（周启忠、潘祖榕）5、建立重大经济事项集体决策制度和责任追究制度。（周启忠）6、建立内部审计机构、配备专职审计人员，建立医院内部审计制度、工作程序、审计工作方案、审计报告、审计档案。（陈建颢、吴红）7、制定医院奖金分配综合目标考核制度。（陈建颢、周启忠）8、制定价格管理制度、公示制度、查询制度、日清单制度、奖惩办法、费用审查及核查制度以及治理乱收费措施并认真组织实施，严格执行价格库及耗材加价率的规定，压缩服务项目，建立单病种收费。（吴红、潘祖榕）9、严格执行住院患者费用每日清单制度。（潘祖榕）（八）建设、设备和后勤保障管理负责人：周启忠责任人：赵明勇1、医疗场所、医疗布局和服务流程等，应符合医疗、护理院感控制等要求。2、建立医院基建工程招投标、监理、项目法人责任制度、合同制度。3、建立大型设备档案。4、指定设备采购、保养、维修与报废、调拨制度。5、制定大型医疗设备运行情况分析报告并落实改进措施。6、后勤保障满足临床工作需要，能保障患者需要。二、医疗质量管理与持续改进组长：陈建颢副组长：张大祥、谢树波、周启忠、吴红成员：医院科室中层干部（一） 建立健全院、科二级质量管理组织负责人：谢树波责任人：王章洪、李晓丽、熊代军1、医院建立健全医疗质量管理相关组织，设置医疗服务质量控制部门配备专（兼）职质量管理人员；（王章洪）各科室成立质控小组，对科内各环节的自查。（各科室负责人）2、建立医院领导定期研究医疗质量管理工作制度，每季度至少由院长主持召开一次医疗质量管理委员会会议，（谢树波）每季度开展院长行政查房。（张大祥）3、科主任全面负责本科室医疗质量管理，每月进行1次质量自查，并结合职能部门反馈的质量问题落实整改。（各科室负责人）4、建立并落实医疗质量责任追究制。（各科室均制）（二）实施全程医疗质量管理与持续改进负责人：谢树波责任人：李晓丽1、制定医疗质量管理和持续改进方案并组织实施。2、制定各项核心制度，并便于查阅，医务人员应掌握并认真执行各项核心制度。3、明确医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位，并制定相应的管理办法。4、制定“三基”训练和岗前培训制度，组织“三基”、岗前培训考核考试。（三）医疗技术管理负责人：谢树波、周启忠责任人：李晓丽、熊代军1、制定相关医疗技术准入、应用、监督、评价制度，建立新医疗技术档案。2、制定新技术、新项目安全保障方案。3、对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，即使发现医疗技术风险，并采取相应的措施。4、制定医疗技术科研审批制度、向医疗技术研究对象实施知情同意制度。5、医院重点专科建设。（周启忠）（四）主要专业部门质量管理与持续改进负责人：谢树波、张大祥、吴红、周启忠责任人：各科室质控小组1、住院患者均有适宜的诊疗计划；（各科室负责人）持续提高诊断、治疗治疗质量；（各科室负责人）加强运行病历的监控与管理。（谢树波、张大祥、周启忠、各科质控小组）2、实行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度；严格执行大中型手术术前讨论制度；术前准备措施，缩短择期手术平均住院日措施。（谢树波、各科室质控小组）3、门诊工作质量管理与持续改进（谢树波、王天平）（1）依据工作量及需求，合理安排门诊医师人数和人员结构，保证医疗质量。（王天平）（2）门诊病历书写符合要求（甲级率85%）。（王天平）4、急诊质量管理与持续改进（谢树波、王天平、科室质控小组）（1）建立急诊人事资料、急诊排办表。（王天平）（2）制定急诊抢救工作制度和急诊抢救预案，建立“绿色通道”保障急诊服务及时、安全、便捷有效，确保急诊标志醒目。（谢树波、王天平）（3）急诊抢救工作及时，会诊时间控制在10分钟以内到位，危重抢救有主治医师主持，抢救成功率达75%。（王天平）（4）病历书写符合病历书写规范。（王天平）（5）急救设备齐全完好，满足急救工作需要。医务人员能够熟练、正确使用。（王天平）5、重症医学质量管理与持续改进（谢树波）（1）重症医学的建设符合标准，专业技术人员掌握ICU常用技术，并开展相应的业务。（2）按要求书写交接班记录与抢救记录。（3）制定患者入出重症监护病房的标准，入出重症室护送制度，危重程度评分法。（4）病历书写符合病历书写规范要求。（5）设备、设施以及相关医技科室的服务能够满足临床工作需要。6、临床检验质量管理与持续改进（张大祥、秦江萍）（1）临床试验室应当集中设置，统一管理，资源共享，统一标准，制定统一的质量保证措施和安全管理措施。（张大祥）（2）制定病原微生物实验室生物安全管理、实验室标本处理，消毒等各项制度及规程，对工作人员进行安全防护知识培训，微生物室配置生物安全柜，医疗服务案条例执行，实验室布局流程符合生物安全要求，制定以外事故预防措施和应急预案。（秦江萍）（3）确保工作人员具有相应的资质，建立技术人员档案，科室负责人按要求参加省级以上卫生行政部门委托相关培训，建立并执行各项规章制度、排班表会议活动记录。（秦江萍）（4）确保临床检验服务满足临床需要，委托项目鉴定委托合同，严格按照核准的医学检验项目开展临床检验，检验项目达到相应的标准，每季度召开一次联席会议，整理相应资料。（秦江萍）（5）制定并严格执行临床检验项目准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程；所使用的仪器、试剂和耗材符合归家标准；定期对设备进行校准并作相应的记录。（秦江萍）（6）制定分析前质量控制“检验手册”；开展课内质控，有完整的质量保证及管理各项记录；按规定参加省或卫生部临床检验中心组织的室间质评并符合要求；进行同类项目不同仪器检验对比，有完整的记录；建立检验质量持续改进体系。（秦江萍）（7）按规定事件出具报告单据，制定报告审核制度；建立临床检验报告单发放制度；制定危极值及报告制度。（秦江萍）8、病理科质量管理与持续改进（张大祥、秦江萍）（1）根据科室工作业务量，配备相应数量的病理工作人员，病理科人员不得兼职非病理转业工作，科主任符合相关要求。（2）建立标本签收、核对制度并严格执行。（3）病理报告及时、准确、规范，建立疑难病例科内会诊审核制度。（4）制定标本保存制度，标本资料归档规范。9、医学影像质量管理与持续改进（张大祥、李震、刘国昌）（1）影像专业设置符合要求，各专业人员符合相应的资质。（2）制定个专业技术操作规范、质量控制标准，质量改进的措施，定期进行质量评价，定期开展住院病人临床随访工作。（3）影像资料符合灵床工作要求;建立疑难病例集中度偏、讨论制度，每周开展一次，且有记录;影像资料保管符合规范，便于调阅。（4）报告及时、准确、规范；建立影像报告审核制度。（5）环节保护及个人防护达到标准。10、药事质量管理与持续改进（张大祥、龙顺奎、陈代秀）（1）制定药事管理、药品管理、处方管理、临床用药等方面的相关文件，并贯彻落实；建立健全药事管理组织、定期开展工作，并做好相应的记录；有制剂的，应持有有效医疗机构制剂许可证，配制剂应由批准文件，做好手册记录和质量检验工作，调剂使用应由批准文件；大部到合格率部的用于临床。（2）药库、药房布局合理，药库应设有相应区域，存放符合规范要求；制定药品采购制度，并做好验收记录，库房账物相符率达100%；严格执行物价规定，严格执行药品招标采购规定；制定药品效期管理制度，建立监控药物失效期的程序；制定药品报废程序，并严格执行；建立患者取药等候区，采取措施维护患者等候秩序。（3）制定突发事件药品供应与管理预案。（4）制定药事管理岗位职责、岗位操作规程、药品的效期管理制度、处方审核制度、处方差错登记制度；管理组织定期对药事管理情况进行考核，每季度组织召开一次会议并做好记录，有处方调配差错记录本差错率符合标准，处方合格率符合标准。(5)、临床用药合理、规范用药合格率符合标准.(6)设立“药讯”、“药学园地”或“用药知识宣传橱窗”，每年至少更换4期；建立药品不良反应监测小组、药物安全监测网机药品不良反应报告制度，并有相应的记录；建立药物合理应用相关制度，并作号相应的检查、分析、评价工作，检查抗菌药物合理应用。（7）建立特殊药品管理相关规定，并严格执行。11、输血质量管理与持续改进（张大祥、秦江萍）（1）科室独立设置，布局流程合理，人员配备满足工作要求；根据献血法、临床用血管理办法、临床输血技术规范等法律法规，制定相关制度，明确职责，管理到位。（2）库存血量满足临床需要，建立排班表，作好交接班记录。（3）输血管理委员会每半年召开会议，并有记录；建立和健全质量监测体系，开展室内质控和室间质评，临床用血评价，并作好相应记录。血样保存符合标准，报废血液处理符合规定。（4）制定控制输血感染方案；落实医院感染控制具体措施，定期检查，发现问题及时整改；制定并严格执行输血技术操作规范；开展输血不良反应监测。（5）建立临床输血申请、用血审核、会诊及受血者签输血同意书制度，严格掌握输血适应症，合格率达60%；开展成分输血。12、医院感染管理与持续改进（吴红、韦凤宣）（1）制定医院感染管理各项制度并督查落实，制定医院感染管理工作计划和总结；处理医院感染管理委员会，处理科室监控小组，建立岗位责任制，制定在职人员教育培训计划。（2）制定医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例的控制预案；医疗废物存放符合要求；相应科室布局符合要求。（3）制定医院感染监测和报告制度；开展目标监测，有监测资料，分析评价等，对重点部门消毒、灭菌效果进行监测。（4）加强医院感染控制重点部门的管理。（5）医务人员严格执行无菌操作、消毒隔离工作制度。（6）成立抗菌药物合理使用指导小组，制定使用制度、方案、措施；开展检查、分析与评价；开展药敏监测。13、病案质量管理与持续改进（谢树波、吴红、李晓丽、赵尚红、胡引江）（1）组织学习和贯彻落实医疗事故处理条例、医疗机构病历管理规定和贵州省病历书写基本规范（2003年修订版）的相关资料与学习记录；制定确保病历安全的措施。（李晓丽）（2）病历书写及时、准确、完整、规范准确、提高甲绩病历率，病历合格率达90%以上。（各科质控小组）（3）开展医疗机构网络对病历监控；对检查出的问题进行汇总、评价；职能科室建立有效的反馈机制；科室整改意见。（李晓丽）（4）建立病历快捷查询系统；病历编码符合要求；建立病历档案、借阅、复印制度。（赵尚红、胡引江）（5）病历保管符合相关要求；病历复印符合相关制度。（赵尚红、胡引江）（五）护理管理与护理质量持续改进负责人：吴红责任人：彭淑琴、王大云1、 医院有健全的护理管理体系，责任明确（1）建立护理三级管理体系及各级人员资料。（2）护理部分工明确，制定目标管理责任制，职责明确，有年度计划、总结等资料，年计划达标率85%。（3）制定护理工作制度，并有相应的监督与协调机制。（4）建立护理质量管理委员会，制定护理质控年计划、月考核内容，及时发现差错隐患，及时反馈各科室并提出这个措施（各科护士长）。2、护理人力资源管理（1）建立护士管理相关规定，建立护士使用、任免、奖惩制度。（2）护士注册符合规定，特殊专业科室护士应进行培训。（3）各护理单元护士配置有明确的原则与标准。（4）制定紧急状态下对护理人力资源调配的方案。（5）制定并实施护士在职培训计划，并达到相关标准。3、建立建全护理工作制度、护士岗位职责和工作标准及各种疾病的护理常规和技术操作规程。4、制定并落实护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案。5、严格执行分级护理制度，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务，密切观察患者病情变化，正确实施各项治疗、护理措施。6、对危重患者有护理常规，密切观察患者病情变化，措施具体，根据要求准确记录，记录规范完整；保证监护仪的有效使用；定期对重点部门进行督查；建立危重患者交接班制度，有必须的防护措施；保证设备的正常使用；建立护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。（各科护士长）7、制定并实施护理差错报告和管理制度。8、手术室种供应室管理（姜文英、刘康燕）（1）手术室护理人员与手术台之比不低于23:1；建立有手术室查对制度、岗位职责，操作常规、交接班制度、器械庆典制度；中心供应室工作流程合理、有应急预案。（2）定期收集临床科室的意见建议，并提出改进措施。三、医院安全组长：陈建颢副组长：张大祥、谢树波、周启忠、吴红成员：各科室负责人（一）医疗服务安全负责人：谢树波责任人：各科室负责人、李晓丽1、建立医疗安全管理组织；开展医疗安全服务监督、评价和改进。（李晓丽）2、开展医疗服务安全教育活动，各类人员掌握医疗安全服务制度。（李晓丽）3、质量管理组织和相关职能科室定期开展质量和安全分析，提高分析报告，每年至少四次。（李晓丽）4、制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故。（谢树波）5、制定各类防范非医疗因素引起意外伤害事故的安全管理制度和措施。（周启忠、赵明勇）6建立保护医务人员执业安全的措施。（谢树波）（二）建筑、设备、设施安全负责人：周启忠责任人：赵明勇1、医院总体规划平面图、现有建筑改进方案及措施。2、设备、设施安全运转，大型设备、重要设施有安全运行记录，有防漏电装置，有安全标志。3、医院建筑通过消防验收；建立火灾事故应急预案，管理责任明确；消防设备、标志及预警系统齐备、有效；消防疏散通道畅通，应急通讯联络可靠；对义务人员进行消防知识培训和演练。4、医院有双供电系统；自备电源能保证重要科室的用电需要。5、建立医院污水处理制度、处理程序、检查登记制度并有专人管理，职责明确。（三）危险物品及要害部门安全负责人：周启忠责任人：赵明勇1、建立危险品安全管理制度，有专人管理，职责明确，库房有防盗设施，库内物品登记资料齐全，账物吻合。2、制定放射事故等意外事件应急预案。3、重要科室和重要设施、设备有安全管理制度，定期检查、检修并有记录，有安全警示标志。四、医院服务组长：陈建颢副组长：张大祥、谢树波、周启忠、吴红成员：各科室负责人（一）维护患者合法权益负责人：谢树波责任人：王章洪1、提供多层次的医疗服务，应保证基本医疗的需求，并明确服务质量和收费标准。2、尊重和维护患者的知情权、隐私权、选择权等权利。3、定期向社会公布有关医疗服务信息，信息真实可靠；定期向各科室公布医疗服务信息分析报告。4、建立并落实医患沟通制度，及时、妥善处理和反馈患者的投诉。(二)服务行为和医德医风负责人：吴红责任人：王章洪、熊代军1、制定开展文明服务的相关制度和医德医风奖惩规定；采取具体有效措施，确保制度的落实。2、建立防控收受红包、回扣和牟取其他不正当利益的长效机制，并组织实施；及时处理违纪违规行为进行通报教育。3、会诊医师按规定及时到位，严禁推诿、拒诊患者，病人对医院服务满意。（三）服务环境和服务流程负责人：陈建颢责任人：张大祥、谢树波、周启忠、吴红1、门诊应当提供就诊咨询、导诊以及其他便民服务。2、服务环境和设施清洁、舒适、温馨，服务标识规范、清楚、醒目。3、入院与出院、诊断与治疗、专科与转院等连续性服务流程合理、便捷。4、优化流程，简化环节。5、采取有效措施，提高医技科室工作效率，缩短出具检验、检查报告时间。五、教学、科研管理水平组长：陈建颢副组长：张大祥、谢树波、周启忠、吴红成员：各科室负责人（一） 教学管理水平负责人：谢树波、吴红责任人：彭淑琴、李晓丽1、有健全的教学管理组织，有一名院领导分工负责教学管理工作。2、制定教学规划和工作计划，并组织实施。3、建立教学工作规章制度，作到有监督、有检查、有评价并有相应的教学设施与设备。4、建立继续医学教育管理制度和人才培养实施办法，并有实施记录档案。5、能承担部分本、专科和中等职业学校医学生的临床实习任务。6、有一定比例中级以上职称的专兼职带教人员。7、能承担基层单位的初中级卫生技术人员的进修和培训计工作。8、有备课、评教评学和检查性听课制度，有基本的教学设备，科室、病种和病人数量能满足临床教学需要。（二）科研管理与水平负责人：谢树波责任人：李晓丽建立医院继续医学教育管理制度和人才培养实施办法，并有实施记录档案。六、统计指标组长：陈建颢副组长：张大祥、谢树波、周启忠、吴红成员：各科室负责人负责人：胡引江、赵尚红各种统计工作数据由科室提供病案室负责出具。麻江县人民医院创建“二级甲等医院”工作指标及责任分工细则下发各科室及责任人，全院职工均是创建二级甲等医院工作的基础，请各科室每位职工积极配合科室质控小组及院科二级组织床架工作，为创“二甲”成功而努力奋斗。 23