二级医院评审中涉及总务科的内容.doc
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常宁市人民医院总务科二甲复审自查内容 一、6.9.5.1 评审标准:安全保卫组织健全,制度完善,保卫科人员配备合理,岗位职责明确。 评审要点:【C】 1、 安全保卫组织健全。 2、 有全院安全保卫部署方案和管理制度。 3、 保卫人员配备结构合理,岗位职责明确。 4、 保卫人员知晓相关制度和岗位职责。 【B】符合“C”,并安全保卫人员经过相应的技能培训。 【A】符合“B”,并有职能部门对安全保卫工作进行监督,并有持续改进成效。 考评办法:【查阅资料】(时限为一个年度) 1、 医院制定的相关安全管理制度,包括安全防范系统日常管理制度、医务人员安全防范制度、门卫值守制度、安保值班巡查制度和财务、药品、危险品存放等安全管理制度。 2、 医院安全保卫组织领导架构图,明确院长为总负责人,分管院长为具体负责人,专职安保部门具体负责,医务、护理等职能部门协同配合。 3、 医院安全保卫人员配置名单(含医院保卫科管理人员、专职保卫人员、保安员,保安员配置的数量遵循“就高不就低”原则)。 4、 医院制定的安保人员岗位职责,明确紧急情况应急处置的权限、方式以及安保方案。 5、 安全保卫人员录用上岗管理办法(保安员就来自正规的保安公司)。 6、 医院组织的对安全保卫人员技能培训、考核资料,原则上每年至少开展2次专门培训和考核,培训内容应当包括必要的法律基础知识和一定的应急处置能力,并根据岗位实际需要,要求掌握安全防范系统操作和维护技能。 7、 医院组织安保人员开展的应急演练的资料。 8、 外包单位相关的资质文件、从业人员健康证明和签署的协议、合同(如安保工作外包给正规的安保公司)。 【访谈调查】询问十名保安人员,了解其对工作职责、制度、安保应急方案的知晓度,知晓率为100﹪. 【现场核查】核查对安保人员进行法律法规、规章制度和医院文化和技能培训的课件,签到册和考核结果。B 【跟踪核实】从职能部门的检查记录中,抽取检查所提出的整改意见(1条),评价整改措施落实与整改效果,符合相关规定要求,符合率100﹪.A 考评意见:达到要求认定符合;反之为不符。 二、6.9.5.2 评审标准:有应急预案,定期组织演练。 评审要点:【C】 1、 有安全保卫应急预案。 2、 相关人员知晓安全保卫应急预案的相关内容和要求。 【B】符合“C”,并定期(至少每年一次)组织演练。 【A】符合“B”,并有根据演练评价提出的整改措施并得到落实。 考评办法:【查阅资料】(时限为一个年度) 1、 医院制定的重大医疗安全突发事件应急预案。 2、 医院建立的警医联动的工作方案。 3、 医院组织应急演练的资料(文本、图片、音像等),相关总结和整改效果评估。 4、 医院组织相关人员培训的资料。 【现场核查】询问十名安保人员,了解其对应急预案内容和要求的知晓度,知晓率100﹪.C 【模拟演练】 结合医院定期(至少每年一次)组织演练的方案,抽取其中的环节进行摸拟演练,其摸拟演练的效果达到预期的目标,符合率100﹪。B 【跟踪核实】 医院提供案例说明,通过医院平时组织的应急演练,找出医疗安全突发事件应急处置工作中存在的问题与安全隐患,持续改进相关环节近安保工作,防止恶性突发事件升级,确保恶性突发事件及时、有效处置。A 考评意见:达到要求认定符合;反之为不符。 三、6.10.4.3 评审标准:加强特殊装备技术安全管理 评审要点:【C】 1、 特殊装备(如高压容器、放射装置等)具有生产、安装合格证明以及根据规定必备的许可证明。 2、 特殊装备操作人员经过培训,具有相应的上岗资格。 【B】符合“C”并装备管理部门定期自查和监测,有完善的和自查监测资料。 【A】符合“B”并有根据自查和监测情况改进特殊装备安全的措施并得到落实。 考评办法:【查阅资料】(时限为一个年度) 1、 查看特殊装备的生产、安装合格证明与使用许可证明。 2、 查看操作人员培训考核的资料。 3、 查看职能部门定期检查、检测的资料。 4、 政府主管部门的定期检查、检测的资料。 【现场核查】 1、 核查上岗人员的上岗证(全部人员)。 2、 核查特殊装备的检测、维护和运行纪录。 【跟踪核实】(B) 从职能部门定期对特殊装备进行检查、检测资料中,抽取1个事例作为案例,追踪检查是否发现实际存在的问题,是否及时采取相应的措施,整改是否达到预期效果,符合率100﹪. 【跟踪核实】(A) 医院提供案例说明,医院根据自查和监测情况,改进管理,落实安全措施,评审周期内没有发生一起特殊装备安全事件。 考评意见:达到要求认定符合;反之为不符。 四、1.4.4.2 评审标准:医院临时停电的应急对策 评审要点:【C】 1、 医院有临时停电的总体应急预案和相关部门的应急预案。 2、 明确医院自备电源应急供电的范围(手术室、ICU、MRI、实验室菌种贮存与冷冻冰箱等),并定期进行应急供电的演练,确保主要用电场所应急用电。 3、 配备充分的应急照明灯,并保持随时可用状态。 4、 员工应知晓突发停电是时各岗位的职责和应急措施、程序。 5、 后勤电力部门实行24小时值班制,有完善的交接班纪录。 6、 至少自备1套应急发电装置与供电线路,设备与供电线路定期进行检查维护和带负荷运行检测,并有完善的记录。 【B】符合“C”并 1、至少自备2套应急发电装置(或2种形式)与供电线路,设备与线路每月进行检查维护和带负荷运行检测,并有完整的记录。 2、对因火灾、雷击、风灾、水灾等造成的突发停电有应急预案。 3、对手术室、ICU、大型设备、信息中心机房等重点部门的接地系统有定期检查和常规维护,并有完整的记录。 【A】符合“B”并 1、有近3年突发停电及应急处置的完整记录,要求时间记录到分钟,并有相关人员的规范签名。 2、职能部门定期督导检查。 3、突发停电应急管理工作持续改进。 考评办法:【查阅资料】(时限为一个年度) 1、医院制定的突发临时停叫总体应急预案和相关部门(医务科、护理部、手术室、检验科、影像科等)应急预案(含火灾、雷击、风灾、水灾造成的突发停电)。 2、医务、护理、后勤部门对相关应急设施设备的检查记录。 3、医院组织对突发临时停电事件应急预案演练的资料(图片、影像)。 【现场核查】 1、 核查医院自备应急供电设施设备(如自备发电机)。 2、 核查手术室、病区和相关重要场所(如门诊大厅、挂号室、收费室)的应急照明设施(如应急照明灯)。 3、 核查后勤电力部门的值班表,并核对在岗人员与应急工具准备情况。 【访谈调查】 1、 随机询问门诊部、手术室、ICU、检验科、影像科和病区的管理人员、医生、护士、(各1名),了解对突发停电时应急预案与措施、程序的知晓度,知晓率100﹪. 2、 询问后勤职能部门管理人员与后勤电力维护人员(各1名),了解其对相关应急预案和应急措施、处置程序的知晓度,知晓率100﹪. 考评意见:达到要求认定符合;反之为不符。 五、2.8.3.1 评审标准: 评审要点:【C】 【B】符合“C”并 【A】符合“B”并 考评办法:【查阅资料】(时限为一个年度)【访谈调查】 【现场核查】【跟踪核实】 考评意见:达到要求认定符合;反之为不符。 六、2.8.5.1 评审标准: 评审要点:【C】 【B】符合“C”并 【A】符合“B”并 考评办法:【查阅资料】(时限为一个年度)【访谈调查】 【现场核查】【跟踪核实】 考评意见:达到要求认定符合;反之为不符。 七、6.3.3.1 评审标准: 评审要点:【C】 【B】符合“C”并 【A】符合“B”并 考评办法:【查阅资料】(时限为一个年度)【访谈调查】 【现场核查】【跟踪核实】 考评意见:达到要求认定符合;反之为不符。 八、6.3.3.2 评审标准: 评审要点:【C】 【B】符合“C”并 【A】符合“B”并 考评办法:【查阅资料】(时限为一个年度)【访谈调查】 【现场核查】【跟踪核实】 考评意见:达到要求认定符合;反之为不符。 九、6.9.1.1 评审标准: 评审要点:【C】 【B】符合“C”并 【A】符合“B”并 考评办法:【查阅资料】(时限为一个年度)【访谈调查】 【现场核查】【跟踪核实】 考评意见:达到要求认定符合;反之为不符。 十、6.9.2.1★ 评审标准: 评审要点:【C】 【B】符合“C”并 【A】符合“B”并 考评办法:【查阅资料】(时限为一个年度)【访谈调查】 【现场核查】【跟踪核实】 考评意见:达到要求认定符合;反之为不符。 十一、6.9.2.2 评审标准: 评审要点:【C】 【B】符合“C”并 【A】符合“B”并 考评办法:【查阅资料】(时限为一个年度)【访谈调查】 【现场核查】【跟踪核实】 考评意见:达到要求认定符合;反之为不符。 十二、6.9.3.1 评审标准: 评审要点:【C】 【B】符合“C”并 【A】符合“B”并 考评办法:【查阅资料】(时限为一个年度)【访谈调查】 【现场核查】【跟踪核实】 考评意见:达到要求认定符合;反之为不符。 十三、6.9.3.2 评审标准: 评审要点:【C】 【B】符合“C”并 【A】符合“B”并 考评办法:【查阅资料】(时限为一个年度)【访谈调查】 【现场核查】【跟踪核实】 考评意见:达到要求认定符合;反之为不符。 十四、6.9.3.3 评审标准: 评审要点:【C】 【B】符合“C”并 【A】符合“B”并 考评办法:【查阅资料】(时限为一个年度)【访谈调查】 【现场核查】【跟踪核实】 考评意见:达到要求认定符合;反之为不符。 十五、6.9.4.1 评审标准: 评审要点:【C】 【B】符合“C”并 【A】符合“B”并 考评办法:【查阅资料】(时限为一个年度)【访谈调查】 【现场核查】【跟踪核实】 考评意见:达到要求认定符合;反之为不符。 十六、6.9.4.2 评审标准: 评审要点:【C】 【B】符合“C”并 【A】符合“B”并 考评办法:【查阅资料】(时限为一个年度)【访谈调查】 【现场核查】【跟踪核实】 考评意见:达到要求认定符合;反之为不符。 十七、6.9.7.2 评审标准: 评审要点:【C】 【B】符合“C”并 【A】符合“B”并 考评办法: 考评意见:达到要求认定符合;反之为不符。 十八、6.9.8.1 评审标准: 评审要点:【C】 【B】符合“C”并 【A】符合“B”并 考评办法:【查阅资料】(时限为一个年度)【访谈调查】 【现场核查】【跟踪核实】 考评意见:达到要求认定符合;反之为不符。 十九、6.9.9.1 评审标准: 评审要点:【C】 【B】符合“C”并 【A】符合“B”并 考评办法:【查阅资料】(时限为一个年度)【访谈调查】 【现场核查】【跟踪核实】 考评意见:达到要求认定符合;反之为不符。 二十、6.9.10.1 评审标准: 评审要点:【C】 【B】符合“C”并 【A】符合“B”并 考评办法:【查阅资料】(时限为一个年度)【访谈调查】 【现场核查】【跟踪核实】 考评意见:达到要求认定符合;反之为不符。 二十一、6.9.6.1 评审标准: 评审要点:【C】 【B】符合“C”并 【A】符合“B”并 考评办法:【查阅资料】(时限为一个年度)【访谈调查】 【现场核查】【跟踪核实】 考评意见: 二十二、6.9.6.2 评审标准: 评审要点:【C】 【B】符合“C”并 【A】符合“B”并 考评办法:【查阅资料】(时限为一个年度)【访谈调查】 【现场核查】【跟踪核实】 考评意见:达到要求认定符合;反之为不符。 二十三、6.9.7.1★ 评审标准: 评审要点:【C】 【B】符合“C”并 【A】符合“B”并 考评办法:【查阅资料】(时限为一个年度)【访谈调查】 【现场核查】【跟踪核实】 考评意见: 二十四、6.9.7.3★ 评审标准: 评审要点:【C】 【B】符合“C”并 【A】符合“B”并 考评办法:【查阅资料】(时限为一个年度)【访谈调查】 【现场核查】【跟踪核实】 考评意见:达到要求认定符合;反之为不符。 二十五、6.9.4.3★ 评审标准: 评审要点:【C】 【B】符合“C”并 【A】符合“B”并 考评办法:【查阅资料】(时限为一个年度)【访谈调查】 【现场核查】【跟踪核实】 考评意见:达到要求认定符合;反之为不符。- 配套讲稿:
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