类风湿性关节炎尪痹病程记录簿模版.doc
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1、实用标准文案首次病程记录2010年12月11日 09:00病例特点:1、姚淑华,女,67岁,农民。2、主诉:四肢关节对称性肿痛9年,加重1月。3、现病史:患者自诉9年前无明显诱因出现双腕、掌指关节、近端指间关节肿痛,于市人民医院确诊为“类风湿性关节炎”,9年来间断行针刺、拔罐、外贴膏药、口服中药、西药(具体不详)治疗,症状时轻时重,多于劳累及遇寒遇冷时诱发或加重,渐出现双踝关节、肘关节、膝关节肿痛,晨僵常约1小时以上。于1月前劳累后出现肘膝关节以下肿痛明显加重,未行其他特殊处理。今来我院就诊,门诊遂以“类风湿性关节炎”收入院。病程中偶见全身低热,精神、睡眠、食纳差,二便尚可;体重有所减轻,常感
2、乏力。4、既往史:既往无其他特殊病史,否认“肝炎”、“结核”病史,无手术外伤及输、献血史,无药物及食物过敏史,无家族遗传病、传染病病史,预防接种史不详。5、体格检查:T36.4、P82次/分、R20次/分、BP150/100mmHg神志清楚,发育正常,营养中等,疼痛病痛苦面容,扶入病房。舌淡苔白脉沉细。皮肤黏膜无黄染,全身浅表淋巴结未触及肿大,头颅五官无畸形,心肺腹未查见异常。四肢关节肤色、肤温正常,双腕关节、双手掌指关节及近端指间关节、双膝关节、右踝关节肿胀,压痛(+),左踝关节肿胀,压痛(+),关节不同程度功能障碍,以双腕关节以下为甚,余关节无明显肿痛。生理反射正常存在,病理反射未引出。6
3、、辅助资料:无。拟诊讨论:1、中医辨病辨证依据:患者因“四肢关节肿痛、关节功能障碍”为主症入院,既往有“类风湿性关节炎”病史多年,属中医“尪痹”范畴。老年女患,久病体虚,正气不足,气血虚弱,肌表腠理疏空,恰值冬天寒冷之时,复感三邪,寒湿偏胜,内合肝肾二脏,筋骨同病,其人尫羸,难以行走,活动不利,结合舌苔脉之象,与“肾虚寒盛”相符,治宜补肾祛寒,益气通络,强筋健骨。2、中医鉴别诊断:与“痿证”鉴别,本病见肢体软弱无力,多无疼痛症状,日久不用导致肌肉萎缩等症,与本患者病症不符,可不考虑。3、中医诊断:尪痹(肾虚寒盛) 4、西医诊断依据:1)老年女患;2)因“四肢关节对称性肿痛9年,加重1月”入院,
4、晨僵常约1小时以上;3)专科检查:双腕关节、双手掌指关节及近端指间关节、双膝关节、右踝关节肿胀,压痛(+),左踝关节肿胀,压痛(+),关节不同程度功能障碍。5、西医鉴别诊断: 骨关节炎:发病年龄多在40岁以上,主要累及膝、脊柱等负重关节。活动时关节痛加重,可有关节肿胀、积液。手指骨关节炎常被误诊为类风湿关节炎,尤其在远端指间关节出现赫伯登(Heberden)结节和近端指关节出现布夏尔(Bouchard)结节时易被视为滑膜炎。骨关节炎患者血沉、C-反应蛋白多正常,类风湿因子阴性或低滴度阳性。X线示关节间隙狭窄、关节边缘呈唇样增生或骨疣形成。 6、西医诊断:类风湿性关节炎诊疗计划:1)针灸科常规护
5、理;2)完善相关检查(骨密度、双手正侧位片、血常规、肝肾功能、风湿全套等);3)针刺、火针行气祛寒,通络止痛,取主穴:曲池、足三里、合谷;配穴:手三里、外关、阳溪、中渚、阳池、腕骨、八邪、血海、膝眼、阴陵泉、三阴交、足临泣、昆仑、太溪、解溪。每日1次,每次留针30min,加用灸法; 4)静滴血塞通针、参麦针益气活血通络;5)中药汤剂补肾祛寒,强筋健骨,方用补肾祛寒治尫汤加减,处方如下: 续断20g 补骨脂20g 熟地20g 制附子9g 骨碎补20g 仙灵脾20g 桂枝12g 独活20g 赤芍15g 羌活15g 白芍15g 穿山甲9g 木瓜15g 薏苡仁15g 牛膝20g 红花15g 甘草9g
6、海风藤15g 土元15g上药共19味,煎水450ml,分三次服;6)口服改善病情抗风湿药(柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤、羟氯喹、白芍总苷);7)理疗(微波、红外线、热敷等)舒筋通络;8)根据病情调整治疗。 医师签名:饶贞权2010年12月12日 10:56 姚振江科主任查房记录 老年女患,因“四肢关节对称性肿痛9年,加重1月”入院,目前存在多关节肿痛畸形并功能障碍。查体:T36.4、P80次/分、R20次/分、BP136/77mmHg,心肺腹无异常,双腕关节、双手掌指关节及近端指间关节、双膝关节、右踝关节肿胀,压痛(+),左踝关节肿胀,压痛(+),关节不同程度功能障碍,以双腕关节以下为甚。入院行骨密度
7、测定示:骨质疏松;双手X线片示:双腕关节间隙狭窄,双手掌指关节间隙狭窄;血常规、尿常规、血糖、血脂、肝肾功能、电解质无明显异常,血沉28mm/h。依据1987年美国风湿病协会修订的类风湿性关节炎分类标准,目前诊断明确,治疗上以口服慢作用抗风湿药控制患者病情,口服中药汤剂补肾祛寒治尫汤,补肾祛寒、益气通络、强筋健骨,配合针刺、拔罐、火针、灸法温经通络及抗骨质疏松等治疗,嘱患者加强肢体关节保暖,避免受风、受寒。强调患者教育及整体和规范治疗的理念,调整用药,适当的休息、理疗、体疗、正确的关节活动和肌肉锻炼等对于缓解症状、改善关节功能具有重要作用。患者对疾病的认知度较差,早期未正确治疗,病情重,目前出
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