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第三章 牙体缺损的修复
牙体缺损tooth defect——是指牙体硬组织不同程度的外形和结构的破坏、缺损或发育畸形，造成牙体形态、咬合和邻接关系的异常，影响牙髓和牙周组织甚至全身的健康，对咀嚼、发音和美观等也将产生不同程度的影响。牙体缺损最常见的原因是龋病。
★牙体缺损的修复原则
（一）正确地恢复形态与功能
A．轴面形态——有一定的凸度，便于洗刷，易于清除菌斑
B．邻接关系——接触过紧可导致牙周膜损伤，过松可导致食物嵌塞
C．外展隙和邻间隙——尽可能恢复到原状
D．咬合关系——具有稳定而协调的咬合关系，非正中关系亦协调，咬合力接近牙长轴方向，咬合功能恢复的程度应与牙周条件相适应
D．修复体的牙体预备应符合美学要求
（二）牙体预备过程中注意保护软硬组织健康
a、去除病变组织 b、防止损伤邻牙 c、保护软组织
d、保护牙髓——锐利高效车针、轻压磨切、间断短时磨切、水冷却、垫底护髓
e、适当磨除牙体组织——能用部分冠获得良好固位时尽量不选择全冠修复；轴面聚合度不宜过大；按牙体解剖外形均匀磨除；严重错位的牙必要时先进行正畸治疗；避免将修复体边缘向根端作不必要的延伸
f、预防和减少继发龋——边缘线应尽可能短，表面尽可能光滑
g、牙体预备尽量一次完成 h、暂时冠保护
（三）修复体边缘设计应合乎牙周组织健康的要求
■龈上边缘——优点：医生容易操作、患者容易清洁、印模材料容易复制、修复体容易检查、
磨除牙体量少、对牙龈无损伤刺激
缺点：不利于固位、边缘易龋坏、不利于美观
（建议尽量使用龈上边缘，特别是老年患者，牙龈萎缩，龈合距较高，牙冠轴面突度过大者）
■龈下边缘——优点：增加修复体固位特别是老年患者、美观特别是前牙唇侧、龋坏机会小
缺点：修复体边缘密合性检查困难、易对牙龈产生刺激
（建议龈合距离短，牙颈部有充填体，牙根面敏感，对龋坏易感，个人口腔卫生差，对颌为天然牙且咬合力大，牙周支持组织差的患牙应设计龈下）
（四）修复体应合乎抗力形与固位形的要求
抗力形——是指在完成修复后，要求修复体和患牙均能抵抗抵抗合力而不致被破坏或折裂
（1）增加患牙抗力的措施
A．避免牙体预备后形成薄壁弱尖。修复体应尽可能覆盖保护薄弱部位，防止合力作用在牙体薄弱部位以及修复体的界面上
B．牙体预备时龋齿易折断的薄壁，降低高尖陡坡，修整尖锐的边缘嵴及轴面角。鸠尾峡不得超过两牙尖间距的1/2，根管内径不能超过根径的1/3。
C．牙体缺损大者，应采用辅助增强措施，如采用钉、桩加固
（2）增加修复体抗力的措施
a、保证修复体适当的体积和厚度 b、保证修复体质量
c、根据患牙条件和设计要求，选择理化性能优良的修复材料
d. 合理设计修复体的外形，内表面应避免尖薄锐的结构形式，防止因应力集中而出现折裂
e.控制咬合面形态及合力方向，避免合力集中，金瓷的衔接点应避免直接承受合力
固位形——增强修复体固位力的几何形状称为固位形
★各种边缘设计的特点（考题）
形态
优点
缺点
适应证
刃状
保存牙体组织较多
强度最差，边缘位置难确定
偶尔用于倾斜牙
斜面
能消除无基釉
限于金属材料
嵌体和部分冠
凹槽
边缘清晰，厚度合适，容易掌握和控制
可能形成无基釉边缘
铸造全冠、烤瓷冠舌腭侧
深凹槽
边缘清晰，强度较好
可能形成无基釉边缘
烤瓷冠唇颊面、全瓷冠
直角肩台
边缘强度好
磨除牙体组织多，密合度最差
烤瓷冠唇颊面、全瓷冠
带斜面肩台
有足够厚度并可消除无基釉
颈部美观性受到影响
后牙烤瓷冠颊面，位于龈上
★牙体缺损的固位原理
（一）约束力——将患牙预备成一定的几何形状，限制人造冠的运动方向，只允许其在某一方向的就位与脱位。并合理设计沟、洞、钉洞等以增大刚性约束和约束力
（二）摩擦力——是两个相接触而又相对运动的物体间所产生的相互作用力。摩擦力与接触面积越大、正压力、两物体间的密合程度及表面粗糙度有关，故可采取以下措施增加摩擦力
√修复体与制备牙的接触面要密合，越密合越好
√尽可能增大接触面积，要求窝洞深度深及牙本质内
√患牙制备时，其轴面应近于平行，各轴面越平行，固位越好，一般聚合度以2-5°为宜
√点线角清晰圆钝以增大摩擦力
√设计各种固位形，以增大摩擦力
（三）粘接力——起辅助固位的作用、影响因素有：粘接面积、粘结剂厚度、粘接面粗糙度、粘接面状况、粘结剂的稠度、粘结剂的种类、被粘接修复材料种类及特性
★牙体缺损修复体常用的固位形
（1）环抱固位形——最基本的固位形式，与龈合高度、轴壁平行度、修复体密合度有关
（2）钉洞固位形——一般深1.5mm，可增加到2mm，直径1mm。钉洞一般预备在接近釉牙本质界的牙本质内。前牙一般1-3个，置于舌面窝的深处和舌面切缘嵴与近远中边缘嵴交界处；后牙一般2-4个，置于牙尖之间的沟窝处；所有钉洞均需与人造冠的就位道相平行
（3）沟固位形——一般深1mm，沟越长，固位越好，但止端必须在边缘内0.5mm。止端有三种形式，最常用的是逐渐变浅但有一定止端，固位较好，对牙髓损伤较小，也便于预备；另一种是基本等深，止端形成明显的肩台，固位最强但切割牙体组织较深，适用于牙体较厚牙冠较短的后牙，还有一种是逐渐变浅但无明显止端，它对牙体损伤较小，适用于切龈高度大的前牙。所有的沟必须平行并与就位道一致，沟距离越大，固位越好。
（4）洞固位形——深2mm以上，底平壁直，洞轴壁与就位道一致，外展2-5度。鸠尾峡部宽度为前磨牙颊舌尖的1/2，磨牙颊舌尖的1/3，并制备45度的洞缘斜面
★暂时冠的作用及制作方法
（1）保护作用——保护牙髓，防止受到机械、温度和化学刺激
（2）维持与稳定作用——暂时冠可保持咬合稳定性，防止患牙和对颌牙伸长而减少或丧失咬合修复间隙。暂时冠正确恢复邻接关系和牙冠轴面，防止患牙或邻牙移位，维持轴面修复间隙。多个暂时冠在保持牙弓外形的同时，也维持了唇颊正常的丰满度。还能防止牙龈增生
（3）恢复功能作用——恢复咀嚼和发音功能
（4）自洁作用——暂时冠边缘密合无悬突、表面高度抛光，有良好的自洁作用
（5）诊断信息作用——暂时冠可提供一系列诊断信息，有利于最终全冠达到最佳的牙冠形态和排列位置
【制作方法】：直接法——成品预成冠成形法、成品树脂牙面成形法、印模成形法
间接法——在模型上操作
排龈的方法分为机械排龈法、机械化学联合法以及高频电刀排龈法
色调hue——又称色相，是颜色的基本特性
明度value——又称亮度，是指物体反射光线的强弱
饱和度chroma——又称彩度，是指色调的深浅，即色调浓度的高低

修复方法选择顺序：嵌体→高嵌体→贴面（部分冠）→全冠→桩冠

嵌体inlay——是一种嵌入牙体内部，用以恢复缺损牙体形态和功能的修复体。与直接充填不同，嵌体是一种在模型上制作，用粘固剂固定在牙体缺损区的间接修复体。
【牙体预备】：去尽腐质、预备具有固位形和抗力形的洞型（无倒凹，金属嵌体要求做45°洞缘斜面，陶瓷嵌体不要求）、采用辅助固位形
高嵌体onlay——部分嵌入牙冠内，部分高于牙面的修复体称为高嵌体。优点是合面被修复体覆盖，可大大降低牙折的风险。缺点是牙体预备较复杂、固位力较全冠差，边缘线较长。

充填体
嵌体
洞形
有倒凹
无倒凹
制作
口内直接充填，简便
模型上制作，复杂
外形
较难恢复咬合及轴面良好外形
外形恢复良好
邻接
较难恢复良好邻接关系
邻接关系恢复良好
光洁度
高度抛光较难，易菌斑附着
高度抛光，菌斑不易附着
边缘密合
容易收缩变形，边缘密合不如嵌体
较好
性能
强度低、耐久性差
强度高、耐久性好
边缘密合
容易收缩变形，边缘密合不如嵌体
较好

部分冠——因部分冠边缘线较长，龋坏率高的患者不宜使用；因固位力较全冠差，当部分冠作为固定桥的固位体时，只适用于间隙较小的三单位桥
■前牙3/4冠——仅余留唇面不包绕的前牙部分冠
①舌面预备：均匀磨除0.7mm的间隙，尖牙舌侧做出近远中两个面
②切缘预备：切缘的舌侧部分均匀磨除0.7mm，切牙形成一平面，尖牙为近远中两个平面
③舌隆突下的轴壁预备：从舌隆突至龈缘消除倒凹，做成与唇面切2/3平行的轴壁
④邻面预备：去除倒凹，近远中两邻面彼此平行或内聚6°
⑤邻面轴沟的预备：在预备好的邻面靠近唇侧预备出两个互相平行的轴沟，深度约1mm，与唇面切2/3及舌隆突下的轴壁平行
⑥切端沟预备：在切缘预备好的平面上，预备平行于切嵴的0.5mm深，1mm宽的切嵴沟
⑦修整：连续肩台和边缘线，平滑尖锐边角，表面抛光等
■后牙3/4冠——仅余留颊面不包绕的后牙部分冠
①合面预备：按合面原有外形磨出1~1.5mm的间隙
②舌面预备：去除倒凹，形成与牙长轴一致的轴壁，边缘形成0.5mm宽的浅凹状肩台
③邻面预备：去除倒凹，止于邻颊线角处。
④邻面轴沟的预备：尽量靠近颊侧，与舌轴壁平行，在距颈缘肩台0.5mm以上预备2个深度约1mm、互相平行的轴沟
⑤合面沟的预备：颊尖（非工作尖）舌斜面上连接两侧轴沟形成一均匀深度的V形合面沟
⑥修整：连续肩台和边缘线，平滑尖锐边角，表面抛光等

贴面修复Veneer Laminate Restoration——采用粘结技术，对牙体缺损、着色、变色和畸形等，在保存活髓、少磨牙或不磨牙的情况下，用美容修复材料进行直接或间接粘接修复，以恢复牙体的正常形态和色泽的一种修复方法
【适应证】：
①牙体缺损——牙面小的缺损、前牙切角缺损、大面积浅表缺损、颈部楔状缺损
②染色牙和变色牙——包括四环素牙、氟斑牙、釉质发育不全牙
③牙体形态异常牙——如畸形牙、过小牙
④牙体排列异常——如轻度扭转牙、牙间隙增大、轻度中线偏移

铸造金属全冠——是由铸造工艺完成的覆盖牙冠表面的金属修复体。硬度高，强度大，固位力强，但影响美观，主要用于后牙
★【适应证】：
1）后牙牙体严重缺损，固位形、抗力形较差者。
2）后牙存在咬合低、邻接不良、牙冠短小、位置异常、牙冠折断或半切术后需要以修复体恢复正常解剖外形、咬合、邻接及排列关系者。
3）后牙固定义齿的固位体
4）后牙隐裂，牙髓活力未见异常或者已经牙髓治疗无症状者
5）龋坏率高或牙本质过敏严重伴牙体缺损，或银汞合金充填后与对颌牙、邻牙存在异种金属微电流刺激作用引起症状者
6）牙周固定夹板的固位体
★【临床注意事项】：1）龋病牙未得到有效控制者2）对金属过敏的患者要慎重或选择适当的金属材料3）要求不暴露金属的患者4）牙齿无足够的固位形或抗力形的患者5）无足够修复空间的患者
★【牙体预备】：
①合面：均匀磨除0.5-1mm。尽量保持合面解剖外形。正中合、前伸及侧方合有足够间隙
②唇颊面：消除倒凹，留出足够的修复空隙0.5-1.0mm，轴壁聚合度控制在2-5°
③邻面：消除倒凹，与邻牙完全分离，与就位道一致
④舌面：消除倒凹，均匀磨除0.5-1mm
⑤颈部肩台：浅凹形肩台，非贵金属宽约0.5～0.8mm，贵金属为0.35-0.5mm
⑥精修完成：将轴面角、边缘嵴处的线角磨圆钝，表面抛光
金属烤瓷冠PFM——是一种由低熔烤瓷真空条件下熔附到金属基底冠上的金瓷复合结构的修复体。兼有金属全冠的强度和全瓷冠的美观。
★【适应证】：
1）氟斑牙、四环素染色牙、锥形牙、釉质发育不全等，不宜用其他方法修复或患者要求美观而又永久性修复的患牙
2）牙体缺损较大而无法充填治疗者
3）前牙错位、扭转而不宜或不能作正畸治疗者
4）固定桥的固位体
5）牙周固定夹板的固位体
★【临床注意事项】：
1）青少年恒牙因尚未发育完全，牙髓腔宽大者
2）牙体过小无法取得足够的固位形和抗力形者
3）患者严重深覆合、咬合紧，在没有矫正而又无法预备出足够的空间者
4）夜磨牙患者或其他不良咬合习惯者，要注意合设计
★【牙体预备】：
①切缘或合面：均匀磨除2mm，正中合、前伸及侧方合有足够间隙。上切牙切斜面斜向舌侧，下切牙斜向唇侧
②唇颊面：消除倒凹，预备出0.3-0.5mm的金属间隙以及0.85-1.2mm的瓷厚度
③邻面：消除倒凹，与邻牙完全分离，与就位道一致
④舌面：若无瓷层覆盖，可只预备出0.3-0.5mm的金属间隙
⑤颈部肩台：直角或135°凹面肩台，肩台宽度一般为1mm
⑥精修完成：将轴面角、边缘嵴处的线角磨圆钝，表面抛光
遮色瓷——是直接与金属接触的瓷层
牙本质瓷——在遮色瓷表面覆盖的相当于天然牙本质部分的瓷，又称体瓷，是再现牙本质色泽的半透明瓷
釉质瓷——相当于天然牙釉质的瓷，能够再现牙釉质透明特点
★烤瓷合金和瓷粉的要求
（1）应具有良好的生物相容性，符合生物医学材料的基本要求
（2）具有适当的机械强度与硬度，正常合力和功能情况下不至变形和磨损
（3）两者的化学成分应各含一种或一种以上的元素，在高温熔融时发生化学反应，促使两种材料能紧密地结合成为一个整体，实现化学结合
（4）瓷的热膨胀系数应略小于合金，差值为（0.9-1.5）*10^-6/℃
（5）合金的熔点应大于瓷粉的熔点
（6）瓷粉颜色应具有可匹配性，且色泽长期稳定不变

★金瓷结合的机制及影响因素
【机制】：化学结合力（主要部分）、机械结合力、范德华力
【影响因素】：
（1）界面润湿性的影响因素——①金属表面的污染②合金质量差，基质内含有气泡③铸造时因熔融温度过高铸件内混入气体④金-瓷结合面预氧化排气不正确
（2）金-瓷热膨胀系数的影响因素——①合金和瓷粉热膨胀系数不匹配②产品自身质量不稳定③烧结温度、升温速率和烧结次数变化④环境温度的影响

★烤瓷冠金属基底的要求
（1）金属表面不能有锐角锐边，表面形成光滑曲面，防止应力集中导致瓷裂
（2）要设计成瓷能将金属全部包绕的形态，可增强金-瓷结合强度，防止切缘部瓷裂
（3）要尽可能保证瓷层厚度一致，瓷层过厚不仅瓷易发生裂纹，同时构筑也比较困难
（4）完成线应保证金属支撑面积，使金-瓷呈对接形式
（5）完成线处容易发生强度问题，因此，金-瓷结合部应避免放在与对颌牙相接触区
（6）金属基底应尽量厚一些，贵金属0.3-0.5mm，非贵金属0.5mm

全瓷覆盖——瓷层全部覆盖金属基底表面，适用于咬合关系正常，有足够空隙者
部分瓷覆盖——对咬合紧的前牙，其唇面为瓷覆盖，舌面可留有部分金属；对咬合紧的后牙也可将咬合面作成部分或全部金属合面。
有圈边缘——强度高、牙体预备少、密合、不美观、有龈染
无圈边缘——金-瓷边缘：保证强度的需要、防止遮色瓷暴露
颈瓷边缘：美观，不易龈染，易损害，牙体预备大

★龈染色的预防
1）牙体预备保证龈缘肩台有合理的厚度和外形
2）保证金属基底外形和金属本体的制作质量
3）粘固前清除冠内面的氧化物
4）选用高质量粘结剂和确保粘接质量
5）彻底清除多余的粘固剂
6）及时应用控制龈缘炎的药物，保证口腔清洁
7）有条件者，鼓励使用贵金属烤瓷合金
8）采用全瓷颈缘，或用瓷层有效遮盖金属底色等
全瓷冠all ceramic crown——是以陶瓷材料制成的覆盖整个牙冠表面的修复体。

生物相容性
美学性
崩瓷
龈染
影像检查
强度
加工技术
特殊粘结剂
预备量
全瓷冠
好
好
少
无
无影响
不高
要求高
需要
大
烤瓷冠
一般
一般
常发生
有
有影响
较高
普及
不需要
较小
★【适应证】：
（1）前牙切角、切缘缺损，不宜用充填治疗，需做全冠治疗，患者对美观要求较高者
（2）死髓牙、氟斑牙、四环素牙等变色牙，患者对美观要求较高者
（3）扭转牙、畸形牙需要用全冠改善外形和外观，患者对美观要求较高者
（4）牙体缺损需要修复而对金属过敏者或不希望口内有金属材料存在者
★【临床注意事项】：
1）牙体组织的切割量大，年轻恒牙髓角高易露髓者
2）临床冠过短，无法获得足够的固位形和抗力形者
3）对刃合未矫正或夜磨牙症者，尽量避免使用
4）牙周疾患需要用全冠进行夹板固定者，一般不采用
5）心理、生理、精神因素不能接受或不愿意磨切牙组织者
【牙体预备】：
①切缘或合面：均匀磨除1.5-2mm，正中合、前伸及侧方合有足够间隙。上切牙切斜面斜向舌侧，下切牙斜向唇侧
②唇颊面：消除倒凹，磨除量为1-1.5mm，轴壁聚合度2-5°
③邻面：消除倒凹，与邻牙完全分离，轴壁聚合度2-5°
④舌面：消除倒凹，磨除量为1-1.5mm，轴壁聚合度2-5°
⑤颈部肩台：有角肩台或浅凹形肩台，肩台宽度一般为1mm
⑥精修完成：将轴面角、边缘嵴处的线角磨圆钝，表面抛光

桩核冠post-and-core crown——当剩余的牙体组织高度不足无法形成足够的全冠固位形时，通常需要桩核来为最终全冠修复体提供支持和固位，即桩核冠。
【组成】：
（1）桩——是插入根管内的部分，利用摩擦力和粘结力与根管内壁之间获得固位，为核以及最终的全冠提供固位。桩的主要功能是固位，其次是传递应力，改变牙根的应力分布
①金属桩：具有良好的机械性能，高强度，不易折断，缺点是易导致根折，影响影像学检查
②陶瓷桩：美观性能好，多用于前牙，易导致根折
③纤维桩：美观性能好，不易发生根折，强度不如金属桩及陶瓷桩
（2）核——固定于桩上，与剩余冠部牙体组织形成最终的全冠预备体，为全冠提供固位。分为铸造金属核、银汞合金核、复合树脂核、全瓷核
（3）冠——利用桩核提供的支持和固位，根据不同核的颜色、核背景选择不同材料的全冠。
★【适应证】：
1）无髓牙经完善的根管治疗后
2）临床牙冠中度以上缺损（2~4壁缺损），剩余牙体无足够的固位条件，无法通过直接充填后行冠修复者。
3）临床牙冠重度缺损，断面达龈下，但牙根有足够长度，经冠延长术或牵引术后可暴露出断面以下至少1.5mm的根面高度，磨牙未暴露根分叉者
4）错位、扭转牙而非正畸适应证者
5）畸形牙直接预备固位形不良者
★【临床注意事项】：1）缺损范围过大，如3~4个轴壁缺损并深达龈下，不能用正畸或牙周冠延长手术获得足够的生物学宽度的患牙2）牙根或根管解剖形态不良3）未行完善的根管治疗4）根尖发育未完成的年轻恒牙
★【牙体预备】考题
（1）冠部余留牙体预备
①全冠的初始预备——无论保留多少牙体组织，都应按全冠预备要求与方法进行牙体预备，但此时不要不必做出龈沟内边缘，也不需精修
②去除原有充填物及龋坏组织
③磨除薄弱牙体组织——去除薄壁弱尖，将余留根面修磨平整，保证牙本质肩领处牙体厚度不小于1mm，高度不小于1.5mm
（2）根管桩道预备——按X线片量好长度，标记在扩孔钻上，按根管方向，低速进钻并做提拉动作将切碎的根管材料糊剂及牙胶带出，根据牙根的长度、外形、直径选择相应型号根管钻预备所需桩道的工作长度
★【设计】：
（一）桩的长度——保证根尖封闭（不少于4mm的根充材料）、保证桩的长度不短于临床牙冠高度、骨内桩长度大于骨内根长度的1/2
（二）桩的直径——桩过粗致根管壁过薄，受力时易根折；桩过细不仅固位力不足，且受力时桩易产生弯曲或折断。直径1/4~1/3对牙根的抗折性无明显影响
（三）桩的形态与根管形态的关系——1）桩的可利用长度：从根管口开始向根尖方向的笔直长度2）桩的截面形态：与牙根的横切面形态基本一致3）桩的聚合度：平行桩——固位力强，适用于根长且粗大，继发牙本质较多时。锥形桩——固位力较弱，适宜细根、短根、继发牙本质少的患牙
（四）桩的表面结构——分光滑桩、锯齿桩、螺纹桩等。光滑桩和锯齿桩为被动就位，对根管壁不会产生应力；螺纹桩就位时会对根管壁产生应力
（五）牙本质肩领ferrule——核的边缘与冠边缘之间应留有至少1.5mm的牙本质，称为牙本质肩领。无牙本质肩领设计的桩核冠修复体容易导致患牙的牙根折裂。因此，当根面位于龈下时，需通过牙根牵引术或冠延长术来获得牙本质肩领
★增强桩核冠固位的方法
（1）在保证根尖封闭的前提下，尽量利用根管长度，根桩向根部延长
（2）尽量多保留残留的健康牙冠组织
（3）根据根管形态预备根管，减小锥度，防止形成喇叭口状
（4）形成牙本质肩领
（5）采用铸造桩增加根桩与根管壁的密合性，增加摩擦力
（6）争取正常的冠根比例，修复体制作时减轻咬合接触
（7）如相邻牙也需修复，可做成连冠
（8）根管壁做酸蚀处理，根桩做喷砂处理，选用树脂类粘固剂
★修复体就位的标志以及影响就位的因素和处理方法
【标志】：理论标志——人造冠内表面与患牙面间隙不大于50μm。
参考标志——人造冠龈边缘达设计位置、咬合基本合适、就位后稳定无翘动
① 倒凹——小则调磨，大则重做
② 过锐的点角和线角——适当调磨过锐的点角和线角
③ 模型损伤——确定模型损伤区，适当调磨修复体内面相应区域
④ 铸造缺陷——磨除
⑤ 邻接过紧——调磨邻面高点
⑥ 牙龈阻挡——去除过长牙龈

就位后调改顺序——邻接、固位、边缘适合性<50μm、咬合调整、外形、美观
【正中合】：
1）若下颌偏向修复体一侧，修复体在上颌调舌尖颊斜面，修复体在下颌调颊尖舌斜面。（2）若下颌偏向修复体对侧，修复体在上颌调颊尖舌斜面，修复体在下颌调颊尖颊斜面；修复体在上颌也可能要调舌尖舌斜面，修复体在下颌可能要调舌尖颊斜面
【前伸合】：修复体在上颌调其牙尖的远中斜面，修复体在下颌调其牙尖的近中斜面。修复体在前牙，正中咬合时前牙不接触，下牙前伸时前牙有接触
【侧方合】：
（1）调改非工作侧早接触：上颌舌尖颊斜面或下颌颊尖舌斜面的早接触点应被消除
（2）调改工作侧早接触：设计尖牙保护者，磨除上牙颊尖舌斜面和下牙颊尖颊斜面早接触点；组牙功能者，则保留这些接触点，并调改至与尖牙间的接触一致
粘固剂
性质
磷酸锌
抗压强度较高，粘固力很强，对牙髓有刺激，不宜用于活髓牙
聚羧酸锌
抗张强度高，抗压强度低，粘固力较高，对牙髓无刺激
玻璃离子
有抑菌作用，溶解度低，可释放氟化物，适用于龋易感者
树脂粘接剂
粘结强度高，不溶于水，全瓷冠一般用树脂粘接剂
前牙牙体缺损修复的临床应用选择
■缺损程度不同的设计
（1）缺损＜2mm切龈距，邻面缺损＜1mm，有足够釉质——选择瓷贴面
（2）缺损在切1/3——烤瓷冠、全瓷冠、复合树脂贴面；咬合紧、牙冠体积大，可做3/4冠修复，附加舌隆突处的钉洞固位形，切端缺损用树脂恢复
（3）缺损至冠中1/3——活髓牙：复合树脂核+全冠 死髓牙：桩冠+复合树脂核+全冠
（4）缺损至龈1/3或舌侧广泛深龋——桩核冠
■牙折（考题）
（1）牙冠折
①单纯牙釉质裂纹——无牙髓症状可不处理，或采用复合树脂贴面或瓷贴面修复改善外观
②切角小范围牙折——缺损很小的冠折，可将锐利边缘调磨光滑，直接用复合树脂修复；若有过敏症状，影响美观和发音，护髓治疗后用复合树脂修复。切端牙釉质缺损，少许牙本质暴露，若缺损小于2mm，大部分牙釉质完好，瓷贴面修复
③切角大范围牙折——缺损为1/2牙体时，全冠修复，或用树脂恢复部分缺损后做全冠。冠折大于2/3牙体时宜设计桩核冠
（2）冠根折
牙折线在龈下2mm内——行桩核冠
牙折线超过龈下2mm——龈切除术或冠延长术+桩核冠
■牙发育异常
（1）过小牙、锥形牙——位置正常做金属烤瓷冠、全瓷冠；咬合紧，覆盖小，深覆牙合做金属烤塑冠；牙冠锥度大，固位形差做金属基底铸造+辅助固位形；牙冠过于短小，呈锥形行根管治疗+桩核冠修复
（2）釉质发育不全、氟斑牙牙体——一般可做瓷贴面、全瓷冠、烤瓷熔附金属全冠、金属烤塑冠或树脂全冠。外形严重畸形、固位不足设计同过小牙
轻微釉质发育不全——表层打磨、漂白或漂白后加薄层光固化树脂覆盖。
（3）四环素牙—— 轻症（光固化复合树脂贴面、瓷贴面）重症（烤瓷冠、金属烤塑全冠）

后牙牙体缺损修复的临床应用选择
■根据缺损类型——牙体缺损量较小（嵌体）；牙体咬合面缺损量较大（高嵌体）；前磨牙颊面无缺损，邻面缺损不严重（3/4冠）；龋坏率高、牙体缺损重、充填面积大（全冠）
■咬合过紧——设计髓腔固位的嵌体或桩冠修复；设计全冠做基牙预备时，适当向龈下延伸，减小聚合度；情况允许可适当调磨对颌牙尖高度
第四章　牙列缺损的固定局部义齿修复
固定局部义齿
【组成】：固位体retainer——是指粘固于基牙上的嵌体、部分冠、全冠等
桥体pontic——是固定桥修复缺失牙的形态和功能的部分
连接体connector——是固位体与桥体的连接部分
【类型】：
（1）双端固定桥rigid fixed bridge——又称完全固定桥，两端都有固位体，且固位体与桥体之间为固定连接，并借固位体固定在基牙上，基牙、固位体、桥体成为一个整体，合力通过基牙传给牙周组织。特点是能承受的合力最大，患者感觉舒适，预后最佳，临床上广泛应用。
（2）半固定桥semi-rigid bridge——又称应力中断式固定桥，桥体两端都有固位体，其一端桥体与固位体之间为固定连接体，另一端为非固定连接，多用于牙间隔缺失作复合桥时中间基牙的远中部分；或当某基牙倾斜度较大、若采用双端固定桥修复，难以取得共同就位道时，这时可将两个基牙的就位道分别设计，在一个固位体上设计的栓道与另一个基牙预备体的就位道一致，从而可避免牙体组织切割过多而露髓。
（3）单端固定桥cantilever fixed bridge——又称悬臂梁单端桥，桥体只有一端有固位体与其固定相连，桥体的另一端与邻牙接触。这种设计增大了扭力矩，基牙极易倾斜、扭转而引起牙周组织创伤，故一般不单独使用，仅适用于基牙支持力强、桥体合力小、缺牙间隙小的病例
（4）复合固定桥compound fixed bridge——是将两种或两种以上的简单固定桥组合在一起而构成。当某个孤立基牙需要作前后缺隙的共同基牙时尤为常用，一般多为四个以上单位，有两个以上基牙，就位道比较困难时，其中一部分可设计为半固定桥。
【生理基础】：牙周储备力——是指在正常咀嚼运动中，咀嚼食物的合力大约只为牙周组织所能支持的力量的一半，而在牙周组织中尚储存了另一半的支持能力，称为~。牙周储备力主要由牙周组织和颌骨健康状况决定。
【牙周膜面积】：上颌——6＞7＞3＞4＞5＞1＞2
下颌——6＞7＞3＞5＞4＞2＞1

固定局部义齿的适应证
（1）缺牙数目——最适合于牙弓内的少数牙缺失，或者少数牙的间隔缺失
（2）缺牙部位——如果7、8游离缺失，要求单端固定桥修复，其桥体受力会对基牙产生杠杆作用，可以用5和6同时做基牙，桥体选择减轻合力设计形式，设计单端固定桥修复第二磨牙。如果只用6做基牙，则要求基牙条件好，对颌牙为可摘局部义齿的病例，且桥体的颊舌径和合面近远中径均应酌情减小；对合牙为天然牙或固定桥时，通常不应设计单端固定桥
（3）基牙条件——是适应证选择最重要的条件
√牙冠——临床牙冠高度适宜，形态正常，牙体健康；牙冠有缺损，或形态不正常，不影响固位形预备，并能达到固位要求；牙冠缺损较大，能通过桩核修复；牙冠过短时，应采取增强固位的措施
√牙根——粗长、稳固；多根牙支持最好；根周牙槽骨吸收不超过根长的1/3
√牙髓——活髓牙最佳；牙髓病变经彻底治疗，不影响修复效果者
√牙周组织——牙龈健康，无进行性炎症；牙周膜无炎症，根尖周无病变；牙槽骨吸收不超过根长的1/3；牙周病引起基牙松动者，根据牙周病修复治疗原则设计多基牙。
√基牙位置——基牙的位置基本正常，无过度的倾斜或扭转错位，不影响固位体的预备及基牙间的共同就位道。
（4）咬合关系——缺牙区间隙有适当的合龈高度，对颌牙无伸长，邻牙无倾斜
（5）缺牙区牙槽嵴——前牙牙槽嵴吸收较多时，排列桥体牙时，龈端至牙槽嵴顶留有间隙，影响美观，可用可摘式基托关闭此间隙，还可以适当减小突度，使桥体牙显得较长，也可将桥体上的牙颈部上牙龈色瓷，使之与邻牙的颈缘谐调
（6）年龄——20-60岁
（7）口腔卫生——口腔卫生较差的患者，必须进行牙周洁治，并嘱保持口腔清洁。
（8）余留牙情况——仔细考察余留牙情况，制定整体的修复方案。
（9）患者的要求和口腔条件的一致性

固定局部义齿设计的基本原则
v 恢复形态和功能——美观、咀嚼、发音
v 保护基牙及口腔组织健康
v 维护患者身心健康的原则
v 严格把握适应证

★基牙的选择
（1）基牙的支持与固位作用：数目（Ante法则）、冠根比（理想2：3-1：2，最小为1：1）、根的外形与结构（粗大、多根牙的根分叉）、牙槽骨吸收程度
（2）基牙的共同就位道——基牙倾斜30°以内者，仍可选作基牙；倾斜角度过大者，可进行正畸治疗，或者选择适当的固位体设计，如舌向倾斜的下颌磨牙，固位体可设计为暴露舌面或部分暴露舌面的部分冠，既可求得共同就位道，又可少磨牙体组织。
（3）中间基牙——是不得不选择的基牙，由于不同基牙的生理动度不同以及中间基牙的支点作用，为此，需要在中间基牙的远中设计应力中断连接体
（4）牙周膜面积大小不是决定固定桥设计的唯一因素。例如上颌1221缺失时，33的牙周膜面积小于缺失牙，但临床实践证明，如果前牙牙弓较平直，扭力不大，患者的咬合力不大时，而33冠根正常，牙周组织健康，咬合关系正常时，可以进行用33做基牙修复。例如6的牙周膜面积大于7但如果以6为基牙做单端固定桥修复7，会因为过大的杠杆力作用导致修复失败
★固位体的类型及优缺点（考题）
（1）冠内固位体——即嵌体固位体
【缺点】：固位力差，外形线长，容易产生继发龋。对于活髓牙来说，嵌体洞形的预备因需要一定深度易伤及基牙的牙髓；对于死髓牙而言，嵌体起不到应有的保护作用
【优点】：若基牙已有龋坏，且缺牙间隙小，咬合力小或对固位体的固位力要求不高时，也可考虑选用嵌体作固位体，符合少磨牙除牙体组织的原则
（2）冠外固位体——包括部分冠和全冠
【部分冠】：优点（磨切牙体组织比全冠少，固位力比嵌体强，对于倾斜基牙，易于获得共同就位道）缺点（固位和美观不如全冠）
【全冠】：优点（固位力最强，美观效果好，对基牙有保护作用）缺点（磨切牙体组织多）
（3）根内固位体——即桩核冠固位体。固位作用良好，能够恢复牙冠外形，符合美观要求，主要用于经过完善根管治疗的死髓牙

【固位体的固位力】
（1）基牙形态——对于冠内固位体，基牙牙冠长大、牙体组织健康、咬合关系正常能够获得较大的固位力；对于根内固位体，牙根粗长、牙体组织质地坚实的基牙能够获得较大的固位力
（2）固位体类型——全冠＞部分冠＞嵌体
（3）固位形的预备——轴向聚合度、邻面轴沟等辅助固位体
（4）固定桥的类型——双端固定桥两端的固位力应相当，若固位力相差悬殊，固位力弱的一侧易松动；单端固定桥由于较大的杠杆作用，对固位力的要求较高；固位体的固位力大小应适合固定桥的需要，桥体跨度越长、弧度越大、合力越大者，要求固位体的固位力越大
【固位体的就位道】——获得就位道的难度以全冠最大、部分冠次之、嵌体最小
【固位体的边缘设计】——对于牙冠短小的基牙，固位体边缘应尽量向根方延伸，增加固位力；对于牙颈部明显缩小，或牙周有萎缩者，为避免磨除过多牙体组织，应设计成龈上边缘

★倾斜基牙的固位体设计
（1）倾斜角度小于30°以内者，适当消除倒凹，便可获得就位道
（2）倾斜角度较大时
A、有条件者可进行正畸治疗复位倾斜的基牙
B、选择适当的固位体设计，如6的长期缺失会导致7的近中倾斜，此时可做成不覆盖远中面的改良3/4冠，在颊舌侧轴面预备出平行轴沟，以增强固位
C、进行套筒冠固位体设计，先按倾斜牙自身的长轴方向进行牙体预备，制作内层冠，将内层冠的外表面做成与其他桥基牙有共同就位道的形态，最后按常规完成固定桥
D、采用少磨牙牙体组织的粘接固定桥予以修复，由颊舌向分别就位，并与桥体合面部分组合而成。

金属桥体——由金属铸造而成，与固位体一并制成金属固定桥。机械强度高，基牙磨除的牙体组织相对较少，经高度抛光后表面光洁，感觉舒适。缺点是不美观，只能用于后牙，特别适宜于后牙区牙间隙缩小或合龈距离小的情况，也适宜于基牙牙冠较短的病例
树脂桥体——硬度低、易磨损，化学性能不稳定，易变色、易老化，一般只用作暂时性固定桥，优点是成本低，制作方便
全瓷桥体——硬度大、化学性能稳定，生物相容性良好，美观，舒适
金属-烤瓷联合桥体——应用最广泛
固定连接体——截面积4-10mm²，前牙固定桥的连接体面积小，位于邻面的中1/3偏舌侧；磨牙连接面积较大，位于邻面中1/3偏合方
活动连接体——通常由栓体栓道组合而成

★桥体形态设计
【龈面设计】——分为接触式和悬空式，以接触式为主
（1）接触式桥体——美观、舒适，有利于发音及龈组织的健康
①盖嵴式桥体：其龈端与唇颊黏膜的一小部分呈线性接触，舌侧呈三角形开放。特点是接触面积小，食物虽会在舌侧间隙停滞，但设计良好仍可使其自洁作用好。主要用于上前牙牙槽嵴吸收较多者
②改良盖嵴式桥体：将唇颊侧的接触区扩大至牙槽嵴顶，即前牙的舌隆突或后牙的舌、腭面延长与牙槽嵴顶接触。特点是可以防止食物进入龈端，自洁作用好，患者感觉舒适
③鞍式桥体：桥体的龈面呈马鞍状骑跨在牙槽嵴顶上，与黏膜接触范围较大，多用于后牙，下颌后牙缺牙区牙槽嵴顶狭窄时可用鞍式桥体。缺点是自洁作用差
④改良鞍式桥体：唇颊侧龈端与牙槽嵴顶接触，使颈缘线的位置与邻牙协调一致，符合美观要求。桥体龈面向舌侧延伸时逐渐聚合，尽量扩大舌侧邻间隙，使食物残渣容易溢出。这种桥体接近天然牙外形，美观，舒适，自治作用好，是一种理想的桥头形式，也是临床上采用较多的一种桥体形式
⑤船底式桥体：桥体龈端与牙槽嵴的接触呈船底形。特点是容易清洁，但船底式桥体颊侧和舌侧的三角形空隙容易滞留食物，用于下颌牙槽嵴狭窄的病例
（2）悬空式桥体——此种桥体的龈面与牙槽嵴顶的粘膜不接触，且留出至少3mm以上的间隙，便于食物通过而不聚集，自洁作用良好，又称卫生桥。尽管如此，其龈面仍有牙垢和菌斑附着，自洁作用并不理想。此外，它与天然牙的形态差异大，美观性差，舌感不适，主要用于失牙区牙槽嵴缺损较大的后牙缺失修复
【合面设计】——包括形态和大小以及合重建
（1）合面形态：根据缺失牙的解剖形态及与对颌牙的咬合关系来恢复
（2）合面的大小：为了较小合力，减轻基牙的负担，保持基牙健康，要求桥体的合面面积小于原缺失牙的合面面积，可适当通过缩小桥体合面的颊舌径宽度和扩大舌侧外展隙来达到此目的。桥体的合面颊舌径宽度一般为缺失牙的2/3；基牙条件差时，可减至缺失牙宽度的1/2。还可以增加食物的溢出道，减小合面的牙尖斜度等。对于单端固定桥，近远中向和颊舌向各减径1/3-1/2
【轴面设计】——包括唇颊面、舌腭面及近远中轴面
（1）唇颊面和舌腭面的外形和凸度——轴面凸度过小或无凸度，牙龈组织或过多地受到食物的撞击，而凸度过大会失去生理性按摩的作用，食物滞留，不利于自洁
（2）唇颊面的排列位置——缺牙间隙略大于同名牙时，可通过扩大唇面近远中邻间隙、加大桥体唇面突度，制作轴向发育沟纹等措施，利用视角误差达到改善美观的目的；如果缺牙间隙明显大于同名牙，可酌情添加一较小的人工牙。当缺牙间隙小于同名牙时，可适当多磨除缺牙区两端基牙的近缺隙面，加宽间隙，也可将桥体适当扭转或与邻牙重叠；或是减小唇向突度，制作近远中横纹沟，使桥体的大小和形态接近同名牙
（3）唇颊面的颈缘线——若缺牙区牙槽嵴吸收过多，可将桥体颈1/3适当内收，加大唇面龈1/3至中1/3的突度
（4）邻间隙的形态——为了不影响美观，前牙唇侧邻间隙与同名牙一致，后牙可将