第六章-全科医疗中的医患关系与沟通.doc

第六章 全科医疗中的医患关系与沟通
第一节 医患关系及其基础
医患关系是指医务人员与患者之间的人际关系，是医疗服务活动中最重要、最基本的人际关系。医疗的顺从性及病人的满意度，绝大部分取决于医患关系。医患关系的主要方面应围绕着患者展开。医患关系的根本性质是需要的互补，绝不仅是病人需要医生，而是医生也需要病人，没有病人就不需要医生。医患关系的好坏主要取决于医务人员的态度。应该变医生权威驱使病人的关系为以患者为中心的适应、咨询、指导关系。
一、医患关系的模式
医患关系的模型凝聚着对医学的看法、对医务人员的作用以及对医学伦理学原则的看法。不同的医患关系模型反映着不同的卫生保健原则和指导思想，构建着什么是一个好医生和好患者这个问题的评价标准。
（一）医息关系的企业模型
医院管理人员、卫生计划人员和经济学家常常使用企业模型描述医患关系。这种模型把医患关系看成医生和顾客的关系，把医院的服务看作“生产线”，根据其经济活力、市场需求或收益能力来进行评判。于是，医患关系就被看成医生和顾客的关系。由于卫生保健是在市场上买卖的商品，病人就成为购买服务的人。购买者可讨价还价，用金钱换取服务，并拥有与市场上的消费者相应的权利相义务。按照这种模型，一个好的病人是通过按时付款、成为服务的常客、遵照他已经付了费的医嘱办事来对卫生经济作出贡献。一个好的医生必须提供“好的产品”，这并不是因为他在道义上应该对病人这么做，而是因为对一个企业而言，一个良好的服务信誉是必要的。褴这种模型下，t医患之间的伦理学义务是非常少的。企业模型的伦理学义务只是好的企业和好的用户，一方面是医生提供好的产品，另一方面是病人要有足够的知识和技能明智地购买。这种模型在有限的情况下是可用的，但绝不反映医患关系的独特性质，特别是中医全科医学医患关系的特性。
（二）医患关系的家长主义模型
家长主义模型视医患关系为父母与子女的关系。家长为了子女的利益可以不考虑子女的决定，或代替子女作出决定。医学中的家长主义是由医生决定患者的医疗问题，因为医生与患者在知识的拥有上是不平等的。患者对于疾病的了解总是有限的，难以选择对自己最有利的治疗方案，而疾病治疗过程中患者的利益应由受过专业训练的医生的良知来保障。因此，为了患者的利益，医生应该成为医疗决策者。一般来说，患者的医疗决策能力与医生的医疗决策能力有很大差别，而且大多数医生能够从患者的利益出发作出医疗决策。尤其对于急危重病人，医生稍有迟疑，患者就可能有生命危险，这时的家长主义是完全合理的。可见，家长主义模型在某些时候和某些病例中是有效的，而且可能是唯一可行的。随着医学的发展，医学可选择的范围不断扩大，患者自我决定权利意识的增强以及市场经济对卫生领域的冲击，
在医疗实践中对医学家长主义的批评越来越多。认为家长主义破坏了对患者自主权的尊重和对患者的价值观的考虑，忽视了“境遇”及其在医学和伦理决策中的作用，而且把患者所有的价值特别是个人生活价值取向全都包含在医疗价值之内，结果可能是：医生可以治愈患者，但患者最珍视的价值、患者的全部生活计划、患者所享有的生活种类以及同他人的关系都遭到了破坏。事实上，在一个开放的和民主的社会中，不仅仅是由于医学和技术问题，而且是由于道德观念和价值取向的多元性，使得把患者包括在整个医疗决策中成为必然，特别是在社区卫生服务中这一点显得更为突出。因此，人们得出结论：医患关系的家长主义模型对医学并不是完全合适的。
（三）医患关系的契约模型
契约模型通过契约形式把对交易双方的要求明确起来了，它具有企业模型的所有特点。契约模型认为在商品交换中医生和患者都是平等的合伙人。患者是自主的，他能够对自己的想法和行动作出独立判断,并将其付诸实施。这种模型的出发点是：医务人员是具有权威力量的人，这种力量培植了医疗中的家长主义作风，为了抵消家长主义，就要把病人看作是一个自主的实体,即契约模型是用来缩小拥有力量的(知识就是力量)医务人员与脆弱的病人之间的差距。按照这令模型，医疗保健是这些拥有力量的实体（医）与自主的实体（患）之间进行协商的事情。这个模型强调医患双方实际上是平等的。但是这个模型忽视了一个生病需要帮助的、担忧焦虑的人，实际上不可能与拥有知识和技能的医生处于平等地位，一个病人实际上不可能通过协商谈判来达成一个契约。这个模型与企业模型一样缩小了医患双方的伦理学要求，只限于用法律来规定双方义务，而忽视了医学中“信任”在医患关系之间不可取代的重要作用。
（四）理想的医患关系模型
通过对上述种种医患关系特点的分析，我们可能推出一种更为理想的医患关系模型。医生是掌握医学知识和技能的专业人员。当病人求医时，与医生进入一种专业关系，这种关系并不同于企业模型中的商品交换。因为商品交换或商品买卖是陌生人之间所发生的关系，他们之间的权利和义务非常有限，例如：不出售假伪商品，不使用伪钞等等。而在医生向病人提供医疗服务时，医患关系不是陌生人之间的关系（这一点在全科区疗中体现得尤为突出）。它具有以下特点。
(1)在医患关系中，病人处于脆弱和依赖的特殊地位。大多数病人在太多数情况下并不拥有使他们恢复健康的知识和技能，他们不得不依赖医生的知识和技能，并且不能判断医生所提供服务的质量。这种存在于医患关系中的知识拥有上的不平等，使得病人拥有了许多正面的权利，医生则拥有许多正面的义务。病人有权利得到医务人员提供的合适的医疗服务，医务人员则有义务提供必要的医疗服务。
(2)为了有利于治疗和健康，病人常常把自己的一些隐私告诉医生或护士。例如，在遗传咨询时可能会得知亲子不符的情况,性传播疾病病人的冶游史等等。这样所形成的医患关系是一种比较亲密的关系，这种亲密的医患关系与陌生人之间的关系大相径庭，从中所引申出来的权利和义务以及社会的期望也是不同的。
3.患者的求医行为不言而喻地隐含着对医生的信任。病人相信医生会把涉及他健康和生命的利益，而不是医生本人的利益或其他人的利益放在优先的地位。因而他把自己的健康、生命托付给了医生。例如，本人同意医生的某项医疗，这是相信这种医疗是为了治疗病人自己的疾病，而不是为了多赚些钱。如果病人确信医主是为了赚病人的钱，而不是为了病人的疾病，病人就有可能结束与这位医生的医患关系；而转向另一医生求助。病人把自己的健康和生命托付给医务人员，也使医务人员负有许多正面的义务和重大的责任。
基于医患关系韵这些特点，我们可以将医患关系视为一种信托关系，即信任和托付。这种信托关系有两个基本性质。
（1)在医患关系中医生把病人的利益放在首位。美国著名的医学伦理学家彼莱格里诺指出：“病人利益是医患关系最基本的准则。医生不能把损害病人利益的研究目标、个人自我利益或医院目标放在首位。”医生和医院除了为某个病人直接提供医疗服务外还有其他的活动和目标，这些目标可以与向病人提供医疗服务的目标一致，可以与它有些矛盾，但可以协调解决。病人一旦进入医疗关系中，病人的利益就应该被放在首位。这可以看做是医学固有的“行仁性”。
(2)医患关系是两个具有独立人格的人自愿发生的关系，这种关系带有契约性质。说医患关系是一种契约关系只是要强调这种关系的以下特点：①病人和医生双方都是具有独立本格的个体,但医疗决策能力有差异；②病人和医生双方具有不同的价值和信念、不同的利益和目标；③病人和医生双方自愿建立医患关系，这种关系也可因双方的意愿而中断。契约关系要求双方互相尊重，在自愿建立的关系中尊重彼此拥有的权利，并且给予病人较多的决定权。有关纯粹技术性的决定需要由受过专门医学训练的医生来作出，但涉及个人道德价值或生活方式取向的决定则由病人来作出，因为病人自己对这方面比医生知道得更多。因此，医疗决策应该是医患双方之间相互交流信息和协商的过程。
这两个基本性质（契约性、行仁性）是医患关系不可缺少的。医生为满足病人治病的要求，为病人的最佳利益服务做了承诺，但病人并不因此而丧失其独立自主的地位。只认识到医患关系的行仁性，而设有认识到其契约性，就有可能导致医疗中的家长主义，这几乎是所有变化形态的传统医学都有的特点。所以，我们还要认识医患关系中的契约性。不过，这里的契约是一种类比。我们强调医患关系类似一种契约关系，是要强调这种关系是病人与医生两个独立自主的个体自愿建立的关系。
这种医患关系与一般的契约关系有所不同。①病人与医生的关系一般并不是从明确协商建立某种契约开始的；②医患关系并不集中于经济方面，它有更深刻的伦理内容；③医患关系不仅仅像契约中那么简单的“二体关系”，而是镶嵌在社会系统内，他们的行为反映了这一点；④契约是一个法律概念，不是伦理概念，而医患关系中的契约概念包含深刻的伦理学概念；⑤最重要的是，医患关系不是一种在契约生效期间的“短期行为”，而是一种应该努力长期培养的关系。
这种医患关系是全科医疗中最理想的医患关系模式。
首先，在这种模型指导下，有助于建立起一种长期和稳定的、亲友式的医患关系，这与通常在专科医院里急重患者就医时随机建立的医患关系有所不同。对于那些即使得到了明确的诊断，医学也不能给予任何真正有效治疗的患者，特别对于那些慢性病患者，他们与疾病作斗争通常持续多年，甚至直至病人死亡。对于这些病人来说，他们所需要的医疗服务是在一定可耐受的水平下维持健康，协调家庭、社会的资源．，家庭护理以及康复和姑息照料性治疗；他们需要能够运用适当技术，了解慢性病人及其家庭心理的全科医生，他们需要医生不只对他们的一个部分负责或只对某一种疾病负责，而是对他们全面了解、全面负责。显然，能够满足这种需求和胜任这种医疗工作的医患关系模型，只能是长期和稳定的、亲友式的医患关系。
其次，医患关系的信托模型强调人文与医学技术部分更好地结合在一起。在现代社会中，文化的多样性为个人的疾病提供了背景，不与这些因素结合，病人的状况很少能够得到完全和正确的评估。强调医学人道主义和人文社会学科，特别是法律、伦理学、交流技能、医学哲学和医学人类学等学科的结合，可以帮助全科医生更加了解人和文化，了解其职业和学科，更加注重患者的心理、社会、环境等方面的因素，更加善于利用患者的各种资源（如家庭资源），以及更加重视预防、保健。从而能够以更广泛的视角-在人类与社会的大背景下，运用有重点的科学方法照顾病人。
第三，这种模型可以使医学的核心价值更充分的实现。专科医疗的“诊断和治疗模式”强调事实后的治疗和治愈，似乎提示着只有当病人得病后，需要帮助时才能起作用，这是一个极大的错误。因为对患者的治疗固然很重要，但预防疾病和促进健康也同样非常重要。虽然公共卫生在促进健康中承担着很大作用，但必须得到那些与病人相互作用的、与病人之间有着良好医患关系的全科医生的积极配合才能成功。
第四，这种模型可以使医学的目的更好地实现。信托模式指导下的医疗实践，能够在治疗与照料之间找到一个好的平衡；在征服疾病和改善生命质量之间找到一个好的平衡；在减少死亡率和患病率之间找到一个好的平衡；在社会对增强医疗保健资源投资与人群实际得到的改善之间找到一个好的平衡。
第五，这种模型也有益于经济的发展。这是通过减少患病率，减少以后的慢性病的发生而实现的。提高预防疾病和促进健康的地位将给社会和令人带来巨大的利益。
二、医患关系的决定性因素
医患关系的协调，须医患双方共同努力。医生在医患关系中起主导作用，须遵循以下心理学原则。
（一）强化角色意识
医患交往过程中，医生要时刻清醒意识自己的社会角色，并按社会对自己所赋予的期待
去从事医疗工作，中的各项活动。医生应力求做到医术精湛，医德高尚，尊重客观实际，如此则自然成为病人心目中具有权威、足可信任的人，这将大大密切医患关系。
（二）充分理解病人
病人是医疗服务的对象，是医患关系的主要方面。在建立与发展医患关系的过程中，医生必须对病人平素的心理活动特点以及病后的心理行为变化有所了解，有针对性地调动和发挥病人的积极主动性，这样才能解决具体问题。
病人平素心理，可从三个方面去寻找线索：①个人经历，背景资料；②情绪状态和个性特征；③近期发生的社会生活事件。掌握了这些情况，有助于理解病人当前的心理行为表现。只有理解了病人，才能尊重病人，同情病人，指导病人心理适应，促进医患关系良好发展。
（三）协调社会关系
医患关系不只是医患双方的简单关系。它处于复杂的社会人际网络之中，作为医生应该认识到社会关系对病人的影响力。在与患者家属、领导及亲朋好友的接触中，医生要注意自己的言行举止，避免产生不良印象而影响医患关系。同时要适当提醒家属、陪同及探视者，为了维护病人心身健康，应多给病人以安慰、鼓励，尽量避免使病人不愉快。同时医生还应针对病人存在的具体问题，利用自己的有利角色，尽力积极地帮助病人得到社会支持和帮助。
第二节 沟通与医患关系
一、医生与病人沟通的重要性
随着对传染病的控制、营养不良的逐步消除，人类面临着的健康杀手将是与生活方式有关的疾病。如进食过多的脂肪物质可引起高脂血症，导致动脉硬化，引发心脑血管病；吸烟引起癌症、诱发心血管病；饮食过量而又缺乏运动易引起糖尿病等等。据估计到2015年生活方式病将成为人类健康的头号杀手。
预防和降低生活方式病发病率的关键，是建立健康的生活方式。医生对病人提出关于健康的生活方式的建议能否发生效用。完全取决于医生与病人的沟通。
沟通有利于提高病人的满意度。病人对医生是否满意往往并不根据医生所给予治疗的优劣，而是取决于医生的服务态度和医德。
交谈不足往往是病人对医生不满的根源。这或许可以解释在一些诊疗量大、技术水平高的医院，病人的满意率反而低的现象。当然，交谈不足并非都见于繁忙的医院。一些门庭冷落的医院也能如此。医生的关心、对病情的详细解释，让病人了解在治疗康复中的注意事项，对病人来说事实上也具有疗效，但如果交谈不足，病人不会对医生形成信任感，使诊疗丧失了医生自身态度作为疗效的那一部分。相同的疗法由不同的医生使用，有时疗效大相径庭。因为，医疗疗效不仅仅在于治疗手段，还夹杂着情感的因素。
二、需要特别沟通的病人
（一）与儿童的沟通
儿童就诊时，最好有父母陪伴，医护人员应使用儿童能够了解的字眼相互沟通。与儿童相处，关心与鼓励是最有用的方法。要时时留心儿童的感受，予以安慰，并以一些小礼物如玩具及糖果、小人书等，或称赞的话，鼓励，儿童们的表现，以助于沟通。
（二）与青少年的沟通
青少年喜欢自主，不愿父母在旁或代为发言，也不喜欢被当做儿童般关爱。因此与青少年会谈时，应让他们尽力发挥，并征询是否愿意父母陪伴。言谈的方式也要采用成人对成人的模式。青少年最不耐烦仁义道德的长篇大论，医生应避免之。要认同青少年的想法，并为其剖析现实、状况及最有利于他们的做法，让他们能参与诊断及治疗计划。青少年期，常有成长的身心问题，如反抗的心理、家庭的管制及高度的期望与性的交往。这些问题对青少年而言都是高隐秘性的，应予保密。对青少年普遍因害羞而不愿启齿的事项，医生应有充足的认识及敏锐的观察力，利用会谈的技巧来发掘及探讨问题。
（三）与老年人的沟通
老人在身心方面的主要问题包括：有多重的疾病，（如高血压、糖尿病、关节炎、视听能力降低等）、心里感到失落及不受尊重和经济困难等。在沟通时，医师要有充足的同情心及耐心，倾听患者的心声，给予经济、医疗及心理的支持。老人由于认知及感官能力降低，故医生在会谈中应主动地将要点重复及条理化，必要时可将重要事项写个摘要，让老人可随时参考。发问及处置也应力求简明，以使患者能明确了解及确切可行为主要的原则。
（四）与预后不良患者的沟通
与预后不良的患者（如重度残疾、癌症、多种慢性病等）沟通时，应充分表达同情心及正向的态度，以中性的立场为病人谋求最佳的处置。医生所要做的是减轻患者身体的痛苦以及给予心理上的支持，后者采用诱发病人积极的奋斗动机的方式，将十分有效。如：“你不是很爱你的家人吗？但是，你现在这样颓丧，家人看在眼里，心里一定比你还难过。”医生不应给予患者不实的保证，以免患者以后因失望而更绝望，但可保证医生将持续照顾他们。此外，不宜抑制患者悲哀的心情，而是要支持他们的心理，让他们回到现实社会里，有时即使仅仅是倾听也会有很好的疏解效果。
（五）与问题病人的沟通
所谓问题病人是指以医生的眼光来看；特别难以相处的一群病人。问题病人常有以下种类。
1．有疑病症倾向的病人
这种病人有疑病的心理倾向，也就是过分关心自己身体状况，总担心身体某部分有病。当医生为他们解决了一项疑点后，立即将注意力转移到其他的组织器官，并害怕、推想是否得了某种难治的疾病。他们常对检查结果不太放心，这常令医生感到疲惫不堪，也无成就感。医生在面对这类病人时，除了认真地排除是否真正患有身体疾病外，应给予患者适度的支持与关心。因为有疑病症倾向的人，心理上往往缺乏安全感，又特别希望别人关心。但更重要的是发掘病人成长及日常生活情况，帮助病人正视自己在现实中所遭遇的困难，并指导病人如何进行调适。
2．多重抱怨的病人
这类病人可以主诉多种系统及器官的症状，可以说从头到脚都不舒适，但这些症状通常都很含糊，如头晕、倦怠、酸痛等。有时也抱怨生活、工作、社交等的事件。令医生存在挫折感的是，这类人也抱怨医生的治疗无效且症状不断，这常令医生感到无从下手，也较为不耐烦去倾听他们的长篇抱怨，这些人常有焦虑及不满的心理，又缺乏家庭及社会的资源，因此医生在沟通时须了解其真正问题并不在于所抱怨的项目上，而是生活压力事件、资源不足所导致的调适不良的结果，故应从这些方面着手治疗。
3．充满愤怒的病人
充满愤怒的病人，说话愤世嫉俗，容易和别人（包括护人员）冲突，不遵医嘱行事，易有抗拒的心理。这种病人多因疾病使个人目标受到挫折、生活压力无处疏解，导致人格异常。医生应以坦诚的态度，表达积极协助的意愿，并设法找出病人挫折及压力的来源，加以疏解。医生最应避免反转移的行为发生，应让病认识到他自己的愤怒：“你看起来很生气”，并向他说明这些愤怒的行为不会影响医生帮助他的努力。
4.依赖性强的病人
这类病人将所有的问题都依赖医生解决，以为医生可给予无穷的帮助，因此常缠着医生，使医生穷于应付，最后常使医患关系恶化。医生应在建立医患关系的早期，即告知病人医生的能力也有极限，鼓励他们主动地解决问题，同时利用各种资源提供协助，以减少对医生的依赖。
5．自大的病人
这类病人表现出自大的态度及言谈，认为自己很内行、地位高懂得很多，以威胁利诱的方法向医生提出许多要求。其心理背景除自大外，还可能有怕被忽视的成分。通常这类病人最令医生反感，彼此也很容易产生不愉快。在沟通时，医生避免争吵，反而要利用他们这种自大的态度，导向适当的方面，如“像你这么内行，一定知道应该如何去做”等。
第三节 医患关系沟通技巧
一、沟通的技巧与评侨
沟通具有交流信息，传递情感和调节行为三大功能，沟通是建立良好医患关系的重要手段，必须注意：①及时反馈，就是接受者把信息引起的效应立即返回给信息的传出者，使二者对信息含义得到确认或修正；②收发恰当，接受信息时，理解与反应符合实情，与输送的信息没有偏差，传出信息时，强度适宜，既不使对有因刺激太强而感到超负荷，也不因刺激太弱而被忽视；③高效性，传递信息简捷明了，主题突出，没有对方不易理解的术语，沟通效果良好；④灵活性，沟通过程自然流畅，不拘谨，不放任，因势利导，把握方向。
（一）沟通的技巧
1．医患交往过程中的会谈技巧
（1）会谈开始-礼貌、热情、开放式提问。
会谈开始，是形成‘“第一印象”的重要时期，对医患双方的态度会产生持久影响。此时医生给病人一个礼貌的称呼，并表示欢迎，会产生亲切感，为顺利会谈创造气氛，接着宜以短时间的“中性”闲聊来活跃交往气氛，松弛病人的紧张情绪。再转入询问有关病情，但不宜使用病人只能以“是”与“否”回答的“封闭式”提问方式，而应用“您有什么问题吗？”等“开放式”提问。这能使病人用自己的词汇回答问题，以便得到更多、更准确的有关疾病及心理的重要信息。当然，交往范围确定后，也可用直接方式提问。
(2)会谈中间-鼓励、促进、心理支持。
①鼓励和促进会谈：在会谈中，由于会谈技术或接受能力不良，以及病人难于或不愿回答某一问题时，往往会出现沉默或冷场。此时，应设法打破沉默，鼓励继续交往。技巧上有词语性的或非词语性的，前者如试行劝告诱导或更换话题，对某些敏感问题或隐私不要急于追根究底；后者如诚恳的微微点头、和善的目光接触，都可能成为对会谈的促进和鼓励。会谈中，听比说更重要，医生只有友好认真地倾听，才能使患者愿意谈下去。会谈中不应轻易打断病人思路，听好才能说准。但会谈的方向，所涉及的问题，以及时间，必须由医生有目的地控制，当病人不着边际地滔滔不绝时，可直接发问，或婉转引导转移话题，将会谈内容转移到中心问题上来，注意机敏捕捉关键的重要问题。
②心理支持和消除顾虑：会谈过程中，必须注意病人的心理反应。由于诊断不明，治疗无效，病人流露出情绪不良、焦虑紧张时，应给予心理支持，消除顾虑，这对病人顺利度过情绪不良时期有重大价值。当然，医生在应用支持性语言时，要有相应的态度和合理的根据，对有严重问题的病人告之“无事”，可能适得其反。但无论病情多么严重，切不可让求医者感到绝望，所以把“癌”说成“包块”，把“无法医治”说成“较难医治”是可取的。会谈应注意在启发式、讨论式、疏导式的情形中进行。
(3)会谈结-适时、自然、结束语。
结束谈话；要适时自然。应在病人的话题告一段落时，有意识地把话题引向较短内容，简短会谈后结束谈话。不可在病人主动诉述时突然中断会谈，也不应在沉默冷场时无故离开病人，因为这样易使病人感到突兀和暗中生疑，易导致此前在会谈中建立的关系受到损害。会谈结束，应有结束语，如“您说的一些情况很有参考价值，如果您没有问题了，今天就谈到这里，必要时下次再谈。”这既是初次会谈的鼓励，又是对下次会谈的促进，并给患者留下了“准备再谈”的余地。
2．增进对语言信息理解及回忆的技巧
(1)使用简短、明确的词汇，易懂的语句。
(2)言语表达要遵循量力性原则。根据病人的文化水平、职业特点和对语言的理解能力，采用与之相适应的语言表达方式。
(3)分类输送信息。即把主要信息归纳分类后再传给病人。如诊断、治疗措施及预后等。
(4)重复信息。反复交代信息，可以增强理解及记忆。
(5)具体与专门的信息，可增进回忆。
3.非语词性沟通
研究发现，与人面对面谈话时，73%～93%使用非语词交流方式。美国加利福尼亚大学的一位博士通过实验提出：一个人说的话只是他需要表达的7%，另有38%通过说话的态度表达出来，55%通过面部表情和身体动作表达出来。人际交往多数是在非语词形式上发生的。
心理学把非语词性交往分为四个系统：①视一动觉系统(面部表情、手势、身体运动)；②超语词-额外语词(音质、音调、速度、咳嗽、哭笑)；③时空维度（准时、迟到、朝向、距离）；④视觉交往（目光接触）。
医患交往中应重视以下几种非语词性交形式。
（1）面部表情
面部表情是人类情绪、情感的外在表现，其表达的信息容量很大，面部表情变化往往是医生获得病情变化的一个重要信息来源，同时也是病人了解医生心灵的“窗口”。医生不但要善于观察病人面部表情，在与病人交往中也要善于运用和控制自己的面部表情。
(2)体态表情
指身体各部分的姿势与动作等。体态表情常能反映个体对他人的态度或自身的放松程度，如微微欠身表示谦恭有礼，身体后仰表示若无其事，侧转身子表示厌恶回避，点头表示赞同，摇头表示不同意，耸肩甩手表示毫无办法等等。
（3）目光接触
目光接触是体态语言中最重要的一种，是非语词交往中的主要信息通道。眼神可以表达用语言难以说明的极微妙的感情，它即可表达、传递感情，也可显示某些个性特征，还能影响他人行为。谈话中的目光接触可使双方谈话同步，思路一致。眼睛是心灵的窗口。可以表达喜爱、敌意、怀疑、困惑、忧伤、恐惧等多种情绪。听者目光接触的多少可以提示其是否喜欢听，接受信息后的情绪变化。如目光转移可能提示内疚、恐惧或不愿听。
(4)朝向与距离
这在会谈开始就起作用。亲密交谈或医护人员对病人表示安慰、安抚，距离可近些，一般的医患间会谈双方座位应设置成一定的角度（直角),并存适当的距离（约有一个手臀的长度），以避免面对面的直视。这样的位置使病人和医生的目光可以自由地接触和分离，而不至于尴尬和有压迫感。
(5)副言语
指说话时所用的语调、语气、音质、速度、抑扬顿挫以及伴有或哭或笑。副言语表达说话人的情感与态度，它与语词性沟通结合会产生深刻而动的含义。如说话时的哽咽表示悲哀，口吃表示紧张、说话变调说明激动，声嘶力竭预示着愤怒即将暴发，医务人员应留意这些信息。
4.医患沟通的途径
（l)情感沟通
医生以热诚的态度和良好的行为对待病人，尊重、同情、关心病人，就会得到病人信任，达到情感沟通的目的，这是医患交往的前提。
（2)诊疗沟通
医生用高超的医疗技术，通过认真诊断及治疗，可以从根本上促进医患沟通。
(3)效果沟通
病人求医的最终目的是获得理想的疗效，使其迅速好转或痊愈是医患沟通的关键。
（4）随访沟通
医生对部分特殊病例保持持久的联系及访问，可能获得对医学有价值的资料，并增加社会效益，也可密切医患关系。
（二）沟通的评价
医生与病人的沟通对于建立良好的医患关系至关重要，沟通的成败可依以下几点进行评价：①治疗的顺从性，顺从性佳者表示沟通良好；②关系的持续性，与病人建立了持续性关系者表示沟通成功。
当治疗的顺从性不佳及病人的满意度差时，要考虑有无沟通的困难。病人满意度差常因以下因素引起：①医生只谈病情而缺乏社交上的沟通；②医生只从医学的立场处理病情，而病人所关心的事未被讨论；③医生与病人人格特征、目标、认识的差距过大。
沟通不良如属于前两项因素引起，医生应该改进其工作。如属人格特征上的差距则估计较难改善，此时应考虑转诊。
二、努力建立良好的医患关系
（一）影响医患关系的主要因素
1.医务人员方面
(1)态度与道德
医患关系如何，主要取决于医护人员的态度。医生对病人表现出亲切、关怀、真诚与负责的态度时,就很容易取得病人的信任。另外，作为医生应具有较高的道德水平和职业素质，对患者富有同情心，尊重其人格。
(2)入格与能力
医生的态度受到本身人格特质、社交能力、医疗能力及其对职业与生活的满意度等的影响。有研究表明，常见的医生人格及态度问题是以自我为中心、缺乏弹性与包容、过度科学化而少人性化和追求完美的强迫性人格等。因此，医务人员对自己应有自制力，克服私心与偏见，正确认识自己能力的限度，适时利用转诊、会诊，以符合患者的最大利益。同时，对事业要有进取心，不断提高自己的专业能力。与沟通能力，以优质服务取信于病人。
2．病人方面
病人的态度及期望主要受到其病情、情绪、人格特质、对健康与疾病的认识，以及医生、病人间交流互动状况的影响，而病人对疾病的认知态度财是其社会经济、文化背景、保健知识、个人经验及采取行动的可行性等因素（健康信念模式）所决定的。所以医生在处置病人生物学问题的同时，不能忽略其心理及实际需求的层面。有时以医学的角度认为是正确的事情，未必能获得患者的认同与配合。在社区卫生服务中，全科医生首先要了解病人的愿望与态度，包括求医目的，对自身问题的解释等，在不影响医疗质量韵前提下，首先应适度认同患者的态度，适当满足病人的需求，帮助疏解疾病带来的压力。在取得患者信任和建立起良好的医患关系后，再以专业权威的影响力来加强病人正向的健康行为。
3．医疗管理及制度方面
如果认为医患关系仅仅是医生与病人之间的事，那就太狭隘了。如今医患关系往往已不是过去个体开业为主的一对一的关系。医生通常是医疗机构的雇员，其与机构之间存在直接的契约与薪金关系，必须对机构的发展和利益承担责任，在动用各种资源诊治病人时也要顾及机构的利益，这会与其维护病人利益的使命产生矛盾。如对无支付能力的患者的救治问题，因不必要的诊疗措施增加患者的负担（包括经济上、身体上）等等。
相对医疗机构而言，医疗保险制度是另一种医患关系中的第三者，其影响作用可能更大。医疗保险制度在经济层面上的限制，对医患关系的影响更为直接。在保险制度规定下，所有医疗行为只有合乎保险的规范，才能获得给付。对被保险人而言，其医疗资源的获取是有限制的，选择治疗方式的权利减少了。医生从医疗的决策者变成保险规定的执行者和医疗费用的控制者的角色，医生在医疗服务中，不仅要考虑病人的利益与期望，同时必须替医疗保险系统把关，而这两种角色会产生冲突。医疗机构与医疗保险制度作为影响医患关系的第三者，其作用并非医患双方的力量所能控制，我国的社区卫生服务也已经或将要面临这样的影响。关键是有关的
决策部门应在深化卫生改革的过程中，不断完善和理顺各种体制与机制，加速制定相应的配套政策与措施，逐步平衡与协调各方的利益与关系，以促进医患关系健康地向前发展。
（二）建立良好医患惠关系的策略
1．主动与人交往
建立并强化主动与人交往的意识，掌握主动与人交往的技巧，是建立良好医患关系的重要策略之一。心理学家研究发现：在人际交往与沟通中，许多人不是主动启动交往活动，主动去接纳别人，而是被动地等待别人接纳，甚至处处试图去吸引别人的注意。他们只能做交往的响应者，而不是交往的启动者。作为一名社区卫生工作者必须明白，在与患者的交往中，要想赢得信住，同患者建立起良好的人际关系，就必须采取主动措施，做交往的启动者。
交往的双方总得有一方先主动，如首先与人打招呼，主动与人说话等，这些看似平常的小事却常因性格原因，不习惯、不好意思或没有注意、没有意识到应该主动去做，结果白白错失了许多对我们来说可能是至关重要的交往机会，留下了深深的遗憾。
人们不能主动与人交往的原因，主要有以下-两点：一是自己在人际关系方面缺乏应有的自信；二是在人际关系方面有许多的误解。如“先同别人打招呼，在别人看来低人一等”，“我这样去麻烦别人，别人会讨厌的”等想法，并没有任何可靠的依据，更不是事实。实际上，当我们主动与人交往时，得不到回应的情况是极其少见的。要想改善自己的人际关系，就要少担心，多尝试，尝试是成功的先导，事实会证明我们的许多担心其实是完全没有必要的。
2．帮助别人
这里所说的“帮助”是广义的，它既包括物质上的支持，也包括精神上、情感上、行为上的支持。以帮助为开端的人际交往，不仅容易确立良好的第一印象，而且可以迅速缩短人与人之间的心理距离，当遇到困难或危机时，社区医生能及时地给患者以帮助，可以很快赢得患者的信任。平常我们常说的：“患难之交”就很好地证明了这一点，当人们遇到困难时，哪怕仅仅给予一个很小的支援（一个微笑、一句问候），也会起到帮助他人远离绝望的作用；使他人更乐于接纳，为更深层次的交往奠定基础。
3.适当认同对方的价值观念
每个人都有得到他人肯定和尊重的需要，人们对否定自我价值的人，有着强烈的排斥情绪。当人们的自我价值观念受到否定时，机体会处于强烈的自我防护状态。所以，建立良好的医患关系，适当认同对方观点也是一个重要的方面。
称赞是对他人的肯定，是对个人价值的发现与承认。选择恰当的时机和适当的方式表达对对方的赞许是增进彼此情感的催化剂。在称赞对方，要注意以下策略。①恰如其分地肯定。在称赞别人时，态度要真诚，以讨好的心态称赞他人非但不能增进友谊，反而会引起他人反感。事实证明，人们往往对真诚的称赞报以感激，对平庸的捧场表示冷漠，对高超的献媚心存戒备。②在逆境时给予肯定与顺境中的赞扬相比，人们更希望在逆境中得到支持。在对方身处逆境，一蹶不振时，支持和肯定或许就是“雪中送炭”，可以点燃他人希望的火花。
4．表现真实自我
每个人都有表现自己优点，掩饰自己缺点，给别人留下美好印象的愿望；但是过于掩饰自己往往会是自己表现得过于拘谨，结果适得其反，给人留下一个保守、虚荣的印象。实际上，真实地表现自己，包括自己的缺点和不足，非但不会有损于你的形象，反而使人们产生一种真实感和亲切感，如英国首相丘吉尔，他脾气暴躁、抽烟、嗜酒，有着许多的不好的生活习惯，但他周围的工作人员都非常喜欢他。
5.保守秘密
一般来说，病人吐露的秘密都是他认为对自己身心健康有一定威胁的。有些秘密对医生来说可能根本就不叫秘密，但对患者而言，却直接威胁着其自我价值或生理、心理的安全感。因此，替对方保密不仅应当成为为人处世的一条原则，而且也是社区医生应尽的袁任和义务。