科室医疗质量安全管理与持续改进记录本模板.doc

医疗质量安全管理与持续改进记录本
（模板）
科室：________________
年度：________________
科室质量与安全管理小组工作记录本
目 录
一：科室质量与安全管理小组成员组成
二：科室医疗质量与安全管理小组职责
三：科室医疗质量与安全管理制度
四:科室疾病诊疗指南和临床操作规范
五：科室质量与安全管理小组工作计划
六：科室质量与安全管理教育与培训记录
七：科室质量与安全管理小组日常检查记录
八：科室质量与安全管理季度总结、改进措施
科室医疗质量与安全管理小组
一、人员组成：
组 长：
副 组 长:
科室检查员：
小组成员：
二、科室医疗质量与安全管理小组职责：
1．全面负责本科室的医疗质量、医疗安全与持续改进.
2、根据核心制度及医院要求，制定和完善本科室的医疗质量与安全管理措施。
3、认真学习全院医疗质量管理与安全的规定并组织实施,做好本科室医疗质量的日常自查、自纠工作。
5、负责本科室医疗人员的三基三严训练及法律、法规、医疗质量安全知识的培训学习。
6、每周定期或不定期、可全面亦可单项对本科室医疗质量进行检查，内容包括：科室各项指标完成情况，临床路径及单病种质控，病历、交接班记录等医疗文书书写，疑难、危重、死亡病例讨论,处方、申请单、报告单及抗菌药物的使用等情况，每次对查出的问题及整改措施都要详细记录。
7、每月召开一次科室医疗质量与安全工作会议,总结评估本科室本月的医疗质量，及时整改存在的问题.
8、科室医疗质量与安全管理小组每季度召开会议一次,遇特殊情况随时召开,讨论总结本科室的医疗运行情况，对医疗差错、投诉纠纷、质控办公室所发《医疗质量改进意见书》、重点患者进行分析和讨论，发现缺陷，针对所发现的制度和流程上存在的问题,提出改进措施，并在下一次会议中对改进措施的效果进行评价，以做到医疗质量的持续改进。
三、科室检查员的工作职责
1．在科主任领导下，负责本科室医疗质量的检查、评判、分析。负责制定和完善本科室的医疗质量与安全管理措施。
2．负责记录检查中发现的问题并提出整改措施。
3．负责本科室医疗档案的记录、整理、归档、保管。
4．在医疗质量与安全工作会议或科务会上向科室公布医疗质量检查情况，并提出医疗质量持续改进的建议和意见。
三、小组成员分工
1、病历质量管理：
• 2、医院感染管理：
• 3、临床路径、单病种管理：
• 4、药品（检查）管理：
• 5、三基三严培训考核管理
• 6、医疗安全（不良事件)管理。.。。。。。
2013年度科室质量控制计划
一、需要改进的内容
（一）医疗制度、医疗技术 
1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。
2．加强医疗质量关键环节的管理。
3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。
4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能"必须人人达标。
（二）病历书写
1.《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习；
2.病历书写中的及时性和完整性,字迹的清楚性；
3.体检的全面性和准确性;
4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性;
5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析,会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等)；
6.治疗知情同意记录的规范性(包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等)；
7.治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方<包括精神、麻醉处方〉的合格率等）;
8.归档病历是否及时上交，项目是否完整；
(三)护理及医院感染管理
1．各班职责落实情况；
2．基础护理符合率及并发症发生率；
3．专科护理到位情况；
4．病房管理情况：是否安静、整洁、舒适、安全;
5．护理文书书写的规范性；
6．急救药品、器械的管理；
7．医院感染突发事件应急处理能力；
8．医院感染散发病历报告落实情况；
9．清洁、消毒、灭菌执行情况；
10．手卫生与自身防护落实；
11．抗菌药物合理使用；
12．一次性无菌物品是否按规范使用；
13．多重耐药菌的预防与控制；
14．医疗废物的管理;
15．加强医院感染预防与控制的各项工作。
二、改进措施
1．严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督.
2．科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量.树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节管理和监督。关键环节包括疑难危重抢救病人的管理,严重药物不良反应的管理，病历书写中的及时性和完整性的管理，治疗知情同意记录的规范性的管理,医院感染的管理,治疗的合理性等‘
3．认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的监控、评价、反馈，每本病历均由住院医师、副主任医师、科主任三级进行质控，每周科室医疗质量管理小组进行质量检查一次，每月科室医疗质量管理小组对科室医疗质量情况进行一次全面的分析、评估，每季度总结一次，检查处理情况及时进行通报。
4．每月组织进行“三基"培训，每季度组织技能操作考核。
5．加强《病历书写规范》和《医疗事故处理办法》的学习和领会,严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书。科主任为科室医疗质量第一责任人，并确定住院医师、副主任医师、科主任负责对科室病历归档前进行三级质量检查，查出缺陷及时反馈及改正。
6．提高科室业务学习的质量，保证业务学习的数量。每周进行业务学习一次，疑难病例讨论两次。
每月医疗质量控制重点
一月份：病历书写
二月份:三级查房制度落实
三月份：死亡病例讨论和疑难病例讨论
四月份：手术安全核查制度的落实
五月份：查对制度的落实
六月份：会诊制度的落实
七月份：知情谈话制度的落实
八月份：抗菌药物的合理使用
九月份：输血管理制度
十月份：药品不良反应报告
十一月份;医院感染报告
十二月份：医院感染暴发的应急处理
科室医疗质量与安全管理教育与培训记录
培训时间

主讲人

培训题目

培
训
主
要
内
容

参加人
员签名

科主任签名:
20 年 月 日
科室日常医疗质量管理与持续改进记录
检查日期

检查人员

主要检查内容

医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等)

改进措施

效果评价

质控员签字
年 月 日
科主任签字
年 月 日
科室质量与安全管理小组季度总结（ 季度)
检查时间

检查人员

检
查
内
容

1、医院有关质量与安全的制度与措施的落实情况；
2、院内感染的相关指标：VAP的发生率,中心静脉置管相关血流感染发生率，留置导尿管相关泌尿系感染发生率及耐药菌监测情况；
3、抗菌药物使用情况；
4、住院超过30天病历；
5、非预期死亡例数、非计划再手术例数；
6、转入、转出病人与标准符合率；
7、疾病严重程度评估率
8。临床路径、单病种执行情况
9.输血管理情况
10、手术并发症发生率
11…………

存
在
问
题

一、 自查存在问题
1、我科1月份收住患者41人，死亡9人； 2月份收住患者61人，死亡18人； 3月份收住患者60人,死亡14人。均及时进行死亡病例讨论。疑难病例讨论6次。
2、2012年1月抗生素使用率100%,使用强度190.57；2月份抗生素使用率96.97％，抗生素使用强度224.81；3月份抗生素使用率89.19%，使用强度 198.98；所抽查病例抗生素应用均符合用药指征，无越权使用抗生素现象，抗生素应用疗程合理；发现问题：片面强调“重锤猛击”策略,抗生素联合使用多导致抗菌药物使用强度高。
3、院内感染：呼吸机相关肺炎1月份2例，2月份4例，3月份5例；静脉导管血流感染1月份1例，2月份2例，3月份3例；导尿管相关感染1月份0例,2月份0例，3月份3例；院内感染发病率3月份显著增加。
4、住院超过30天的病例：1月份14例,2月6例,3月份8例;住院超过30天病例较多，尤其是1月份；均已进行病历讨论。
5、转入转出符合率：1月份92。7％，2月份91.8％，3月份93.4％,符合率控制较理想。
6、疾病严重程度评估率100%。
7、。。.。。。.。。.。。。
二、 医务处督导反馈问题
1、检查发现对于危急值有相应处理,但病程记录不详细，应注意病程中对危急值的详细记录。
2、部分在ICU住院病人，需外科手术治疗，术前讨论没有ICU医生参加。
3、检查运行病历发现一例急诊外科术后转入ICU病人，手术协议、手术安全核对表、手术记录均未签字。
4、个别医务人员手卫生掌握不好。
5、应注意危重病人转科或手术时的交接，保证患者安全。
6、一例脑血管科危重病人转科至ICU，因转运路途相对较远，途中风险极大，至ICU后发现病人生命体征异常，立即抢救,抢救无效后死亡.提示危重病人转运应注意途中风险,保证病人安全。
原
因
分
析

一、自查存在问题原因分析：
1、本季度2月份死亡病例较多,主要为重症感染（重症肺炎、腹腔脏器穿孔、复杂皮肤软组织感染）导致感染性休克，心源性休克及外科术后发生致命性肺栓塞。从年龄分布来讲，患者年龄均较大,平均年龄61岁。转入我科时病情危重，多导致继发性多脏器衰竭。感染性休克是导致患者死亡的重要原因，其中以重症肺炎、腹腔感染为主，其次是手术无法清除感染源和保证感染充分引流通畅、手术无法干预的失血性休克，第三是围手术期治疗存在缺陷，导致致命性并发症，例如急性大面积肺栓塞.另部分科室重症病人转入ICU时机较晚，丧失了有效的抢救时机，也是导致死亡率升高的原因。
2、抗生素使用方面：抗生素使用强度较高，尤其以2月份为著，与该月收治重症感染、感染性休克病人较多有关；部分重症患者以感染性休克转入重症医学科，及早、足量、足疗程抗感染治疗，有助于降低死亡率.为此，重症患者的特殊性导致联合抗感染治疗使用率居高不降。
3、院内感染控制方面:以本季度3月份为重点分析原因如下：（1）新入科护士及医师(含进修及轮转医师）院内感染控制意识薄弱，手卫生意识不强，个别医师认为戴口罩无必要，进入病房不佩戴帽子、口罩;（2)病人病情危重，治疗项目多，造成床单更换不及时。
4、住院超过30天的病例：原发病严重,疗程较长，恢复期长的病例约占1/3,该类病人住院超过30天仍未到达转出标准;外科重大手术后转入，术后出现肺部感染、呼吸衰竭等并发症，未能脱离呼吸机的病例约占1/3;另有植物状态生存病人数人,反复出现呼吸消化等系统并发症，无法转出.
二、 医务处督导反馈问题原因分析：
1、对危急值有处理，但不注意病程记录的书写，不能将日常工作详细记录到病程中。
2、认为外科手术的病人只需手术组讨论即可，内科医生未参与.
3、病人外科急症术后转入ICU治疗,手术医生继续其他手术未及时签字。
4、日常宣教不够，个别医务人员尤其是低年资医生不注意手卫生。
5、危重病人转科或手术时的交接需保证患者安全，严格执行查对制度。
6、转出科室值班医生限于专业知识及临床经验对危重病人病情评估不足，未充分认识转运风险，未采取足够的安全措施。

改
进
措
施
一、 自查存在问题改进措施:
1、对于导致患者死亡的最主要原因感染性休克采取以下改进措施:⑴要求科室人员加强相关指南的学习,近期安排科室高级职称人员进行科内讲座，主要强化下方面内容的培训学习，如院内感染控制，严防耐药菌传播，进一步优化抗生素使用,强化抗生素使用的PK/PD理论学习；强调循征医学及指南的指导意义，强调EGDT原则，但对但要关注老年病人液体复苏治疗的特殊性,避免液体过负荷;⑵应用有创血流动力学监测PICCO指导感染性休克病人的液体治疗，提高对血流动力学数据的理解及应用水平；⑶提高我科医护人员对重大手术后病人的管理水平，加强与外科医师的沟通，鼓励高危病人早期转入我科，早期干预，积极与相关科室合作，尽力避免各类严重并发症.
2、抗生素使用方面:⑴强调在开始应用抗菌药物治疗前，必须留取相应标本,进行革兰氏染色、抗酸染色、真菌镜检，尽快获取病原学信息，指导抗菌药物使用；同时进行细菌培养和药敏试验，指导抗菌药物使用，尽快开展目标性治疗；不能每日常规化验的相关指标，采集不同时间段的血清等标本，集中化验,动态观察变化趋势以免应用抗生素后再留取干扰培养结果。⑵进一步提高我科医师耐药菌高危因素的临床分析能力，在经验治疗时力争更准确的使用抗生素。
3、院内感染控制方面:⑴加强院感知识培训,尤其对新入科医师及护士（含进修及轮转人员,每周周二晨会时间培训手卫生制度及消毒隔离制度;护士长每日护理交班时强调院感控制；⑵各上级医师查房时间进一步强调院感防控制度，要求下级医师 正确佩戴口罩、帽子,正确洗手，实时检查;⑶责任护士负责检查、敦促及时更换不洁床单.⑷院感护士负责监督仪器和床头物品的消毒。⑸进一步强调医护人员对VAP、中心静脉相关血流感染Bundle的执行力度.
4、住院超过30天的病例：⑴对于因肺部感染、呼吸衰竭导致脱离呼吸机困难而致住院时间延长的病人，加强呼吸道管理,具体分析脱机困难原因，积极纠正影响因素，积极行脱机实验，争取缩短机械通气时间；⑵原发病重、病情复杂的病人,加强原科室的联系，共管病人，并积极开展多学科合作，缩短诊断、治疗过程；⑶加强医护人员培训，对于反复出现并发症的植物生存状态患者,减少肺炎、褥疮等并发症的发生，争取出院家庭护理或转康复性质医院.
二、 医务处督导反馈问题改进措施：
1、 按照危急值报告制度,对危急值及时处理，处理后及时完成病程记录的书写，详细记录处理情况.每日由两组分管组长检查落实。
2、加强多学科协作：ICU住院病人，需外科手术治疗,应由手术医生及ICU管床医生共同讨论手术风险、风险应对、术后进一步治疗等。
3、由管床医生负责督促手术医生及时签字完善病历。
4、统一学习手卫生知识，加强日常宣教。尤其对新入科医师及护士（含进修及轮转人员,每周周二晨会时间培训手卫生制度及消毒隔离制度；护士长每日护理交班时强调院感控制。各上级医师查房时间进一步强调院感防控制度，要求下级医师 正确佩戴口罩、帽子，正确洗手，实时检查。
5、危重病人转科或手术时的交接严格执行查对制度，填写患者转科护理交接单或手术患者交接记录单,保证患者安全。
6、危重病人转运前进行病情评估，生命体征严重异常，无法确保转运安全则就地抢救;如确需转运，应与家属详细沟通并采取必要措施，如采取气管插管,转运呼吸机辅助通气等措施保证安全转运。
科室质量与安全指标分析季度总结（ 季度）
检查时间

检查人员

检
查
内
容

。
存
在
问
题

一、 自查存在问题

二、 医务处督导反馈问题

原
因
分
析

一、自查存在问题原因分析：

二、 医务处督导反馈问题原因分析：

改
进
措
施
一、 自查存在问题改进措施：

二、 医务处督导反馈问题改进措施：