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模板工程安全验收表
序号
验收
项目
验 收 内 容
验 收 结 果
自 验
项目部验
公司验
1
管
理

施工前，应编制专项施工方案，方案应根据混凝土输送
方法制定有针对性的安全措施。支撑系统必须有设计计算书.

2
专项方案须经企业技术负责人和总监理工程师审批签字盖章。

3
支拆模板前，必须进行针对性的技术交底，双方履行签字手续。

4

材料要求

钢模板及其配件应按现行国家标准《组合钢模板》GBJT1设计制作，其材质应符合国家现行标准《碳素结构钢》（GB/T700）中的Q235－A的规定.钢模板及其配件出厂时，必须有出厂合格证。

5
木模板及其支撑的材质应符合《木结构工程施工质量验收规范》（GB 50206－2002）中的承重结构选材标准，材质不应低于Ⅱa等级；且不得使用腐朽、折裂、变形、枯节的木材。板材应符合现行国家标准的规定。

6
支撑系统
支撑系统杆件间距、接头方法、剪刀撑等设置应符合施工方案设计要求.

7
上下层对应的模板支柱应设置在同一竖向中性线上。

8
构造
要
求
立柱应支撑在竖实的基础或结构上,应有可靠的防下沉措施.底部应有垫板，且不得用砖垫高.

9
扣件钢管式模板支架的立杆应符合：
（1）必须设纵、横向扫地杆。纵向扫地杆应固定在距立杆底不大于20mm，横向扫地杆应固定在紧靠纵向扫地杆下方的立杆上。
(2)立杆底层步距不应大于2m，立杆上部伸出顶水平杆中心线至模板支撑点的长度不大于300mm。
(3）立杆接长应采用对接扣件连接，相邻立杆接头应错开500mm以上,且不得在同一步架内，接头偏离主节点距离不大于300mm.
（4）当梁低模板支架立杆采用单立杆时，应设在梁模板中心线处，其偏心距不应大于25mm。

10
扣件钢管式模板支架的立杆应符合:
（1）支架四边与中间是每隔四排支架立杆应设置一道纵向剪刀撑，由底至顶连续设置.
（2）高于4m的模板支架,其两端与中间每隔4排立杆从顶层开始向下每隔2步设置一道水平剪刀撑；

11
模板安装
支拆模板时，2m以上高处作业必须有可靠的立足点，并有相应的安全防护措施。

12
支设3。5m以上的立柱、梁等模板时，必须搭设脚手架.

13
五级以上大风，应停止模板的吊运作业。

序号
验收
项目
验 收 内 容
验 收 结 果
自 验
项目部验
公司验
14
荷施载工
模板上或支撑杆上施工荷载不得超过设计规定，且不得集中堆放。

15
存模放板

各种模板存放应分类、整齐、不得堆放过高。

16
大模板存放应有防倾倒措施。

17

模
板
拆
除
模板拆除前，须有混凝土强度报告，达到规定强度值后，并经拆模申请批准后,方可拆除。

18
拆除模板区域应设置警戒，且有人监护.

19
不得留用未拆除的悬空模板。

20
后浇带模板必须按方案设计规定要求拆除。

21
运
输
道
路
在模板上应铺设稳定、牢固的混凝土运输走道垫板。

22
泵送管道应安放在稳定的支架上，不得直接连在模板支架上.

23
作
业
环
境
模板的预留洞口、电梯井口、临边等处，应加盖或设置防护栏杆，并设置安全网。

24
垂直作业上下必须有可靠的防护隔离措施。

25
装拆作业过程中，除操作人员外,下面不得站人，高处作业时，操作人员应正确系挂安全网带。

补
充
内
容

安装自验结 论
签字 年 月 日
使用单位(项目部)复验结论
签字(章） 年 月 日
公司设备技术部门复验结论
签字（章) 年 月 日
公司安全部门验收结 论
签字（章) 年 月 日
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