艾滋病职业暴露登记表.doc

医务人员血液体液(艾滋病）职业暴露登记表
一、基本情况
姓 名

性别

年龄/工龄

岗位

暴露时间

暴露地点

暴露时从事何种医疗活动

是否接受艾滋病安全培训

二、暴露方式
(一)接触暴露
皮肤：破损，未破损
黏膜
部位

接触面积(cm2）

暴露量与暴露时间
量小时间短 ( ）
量大时间长 （ )
污染物来源
血液 （ )
何种体液
其他
（二）针刺伤或锐器割伤
器械类型
空心针（ ），实心针（ ）,其他( )
损伤程度
表皮擦伤、针刺（ ），伤口较深,器械可见血液（ ）
污染物来源
血液
何种体液：
其他：
（三）其他方式
致伤方式：
破损出血：是（ ）,否( ）
三、暴露源严重程度
来源于
患者
患者姓名

住院号

患者病情
无症状HIV感染者( ）,艾滋病患者( ），其他（ ）
病毒栽量
拷贝/ml
CD4细胞计数
个/ml
来源于
实验室标本
患者姓名

住院号

血液（ ）
何种体液

病毒栽量
拷贝/ml
其他

备注
HBV:
HCV：
四、暴露后处理情况
伤口
皮肤
清水冲洗：是（ ）,否（ ）
是否用肥皂:是( )，否( ）
挤出伤口血液：是（ ）
否（ ）
应用
消毒剂名称

冲洗时间
分 秒
黏膜
冲洗溶液：生理盐水（ ），清水（ ），其他溶液( ）
冲洗时间
分 秒
备注：
五、评估
暴露级别
1级暴露（ ），2级暴露（ )，3级暴露( ）
暴露源严重程度
轻度( ），重度（ ),不明确（ ）
评估人

六、暴露后预防性治疗方案
预防性用药
是( ），否( )
使用药物
名称剂量
1

2

3

开始用药时间
年 月 日
持续用药时间
天
更改用药情况

不良反应

肝肾功能检查

七、临床观察
是否在四周内出现急性感染症状
是（ ），否( ）
具体症状及持续时间

其他

八、血清学检查及结果（含HIV、HBV、HCV）
时间
项目
日期
结果
时间
项目
日期
结果
暴露后即刻

暴露后4周

暴露后8周

暴露后12周

暴露后6月

暴露后12月

备注
HBV：
HCV：
九、结论
暴露后未感染HIV（ ）， 暴露后感染HIV( ）
备注：HBV与HCV感染情况：

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