基本公共卫生服务项目重性精神病随访表.doc

附件1
重性精神疾病患者个人信息补充表
姓名：编号□□□－□□□□□
监护人姓名

与患者关系

监护人住址

监护人电话

辖区村（居)委会联系人、电话

知情同意
1同意参加管理 0不同意参加管理
签字：
签字时间年月日
□
初次发病时间
年月日
既往主要症状
1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多7伤人毁物 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
既往治疗情况
门诊
1未治 2间断门诊治疗 3连续门诊治疗□
首次抗精神病药治疗时间年月日
住院
曾住精神专科医院/综合医院精神专科次
目前诊断情况
诊断确诊医院确诊日期
最近一次
治疗效果
1痊愈 2好转 3无变化 4 加重□
患病对家庭
社会的影响
1轻度滋事次 2肇事次 3肇祸次
4自伤次 5自杀未遂次 6无
关锁情况
1无关锁 2关锁 3关锁已解除□
经济状况
1贫困,在当地贫困线标准以下 2非贫困 3不详□
专科医生的意见(如果有请记录）

填表日期
年月日
医生签字

填表说明
1．对于重性精神疾病患者，在建立居民健康档案时，除填写个人基本信息表外，还应填写此表。在随访中发现个人信息有所变更时，要及时变更.
2．监护人姓名：法律规定的、目前行使监护职责的人。
3．监护人住址及监护人电话：填写患者监护人目前的居住地址及可以随时联系的电话。
4．初次发病时间：患者首次出现精神症状的时间，尽可能精确，可只填写到年份。
5．既往主要症状:根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，填写患者曾出现过的主要症状。
6．既往治疗情况：根据患者接受的门诊和住院治疗情况填写。首次抗精神病药治疗时间，尽可能精确,可只填写到年份.若未住过精神专科医院或综合医院精神科，填写“0"，住过院的填写次数.
7．目前诊断情况：填写患者目前所患精神疾病的诊断名称,并填写确诊医院名称和日期。
8．患病对家庭社会的影响：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，若未发生过，填写“0";若发生过,填写相应的次数。
轻度滋事：是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、骂他人或者扰乱秩序，但没有造成生命财产损害的,属于此类.
肇事:是指患者的行为触犯了我国《治安管理处罚法》但未触犯《刑法》，例如患者有行凶伤人毁物等，但未导致被害人轻、重伤的。
肇祸：是指患者的行为触犯了《刑法》,属于犯罪行为的。
9．关锁情况：关锁指出于非医疗目的，使用某种工具（如绳索、铁链、铁笼等）限制患者的行动自由。
10．经济状况：指患者经济状况。贫困指低保户。
11．专科医生意见：是指建档时由家属提供或患者原治疗医疗机构提供的精神专科医生的意见.如没有相关信息则填写“无”。
附件2
重性精神疾病患者随访服务记录表
姓名：编号□□□－□□□□□
随访日期
年月日
危险性
0 （0级) 1（1级) 2（2级) 3(3级） 4（4级） 5(5级）
□
目前症状
1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多 7伤人毁物
8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
自知力
1自知力完全 2自知力不全 3自知力缺失
□
睡眠情况
1良好 2一般 3较差
□
饮食情况
1良好 2一般 3较差
□
社会
功能
情况
个人生活料理
1良好 2一般 3较差
□
家务劳动
1良好 2一般 3较差
□
生产劳动及工作
1良好 2一般 3较差 9此项不适用
□
学习能力
1良好 2一般 3较差
□
社会人际交往
1良好 2一般 3较差
□
患病对家庭
社会的影响
1轻度滋事次 2肇事次3肇祸次
4自伤次5自杀未遂次 6无
关锁情况
1无关锁 2关锁 3关锁已解除
□
住院情况
0从未住院 1目前正在住院 2既往住院,现未住院
末次出院时间年月日
□
实验室检查
1无 2有
□
服药依从性
1规律 2间断 3不服药
□
药物不良反应
1无2有
□
治疗效果
1痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重
□
是否转诊
1否 2是
转诊原因：
转诊至机构及科室：
□
用药情况
药物1：
用法：每日（月） 次
每次剂量 mg
药物2：
用法：每日（月） 次
每次剂量 mg
药物3:
用法：每日（月) 次
每次剂量 mg
康复措施
1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他
□/□/□/□
本次随访分类
1不稳定 2基本稳定3稳定0未访到
□
下次随访日期
年月日
随访医生签名

填表说明
1.目前症状：填写从上次随访到本次随访期间发生的情况.
2。自知力：是患者对其自身精神状态的认识能力。
自知力完全:患者精神症状消失,真正认识到自己有病，能透彻认识到哪些是病态表现，并认为需要治疗。
自知力不全：患者承认有病,但缺乏正确认识和分析自己病态表现的能力.
自知力缺失:患者否认自己有病。
3。患病对家庭社会的影响：填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。若未发生过，填写“0"；若发生过，填写相应的次数。
4．实验室检查：记录从上次随访到此次随访期间的实验室检查结果,包括在上级医院或其他医院的检查。
5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，服药频次或数量不足,“不服药”即为医生开了处方,但患者未使用此药.
6．药物不良反应:如果患者服用的药物有明显的药物不良反应，应具体描述哪种药物，以及何种不良反应。
7．此次随访分类：根据从上次随访到此次随访期间患者的总体情况进行选择.未访到指本次随访阶段因各种情况未能直接或间接访问到患者。
8．是否转诊：根据患者此次随访的情况，确定是否要转诊,若给出患者转诊建议，填写转诊医院的具体名称。
9．用药情况：根据患者的总体情况,填写患者即将服用的抗精神病药物名称，并写明用法。
10．康复措施:根据患者此次随访的情况，给出应采取的康复措施,可以多选.
11．下次随访日期:根据患者的情况确定下次随访时间,并告知患者和家属。