心理咨询个案表来访者登记表.doc

来访者登记表
下面需要填写的内容为您一般资料，望如实填写。您并且不必担心内容被泄漏,因为你的登记表内容是被严格保密的。编号：
姓名:    

性别:
年龄:　
民族
婚姻状况 　
现住地：

职业：
学历:
籍贯：

 家庭情况：

通讯地址

电话

需要接受帮助的主要问题：

最近三个月，是否发生对你有重大意义的事件（如亲友去世、法律诉讼、失恋等）:

当前问题的历史：

                  医疗及心理咨询史

日期

时间

咨询师初诊接待记录表（首次)
姓名：
性别：
年龄：
编号：
日期:

来访者对其不适的主观描述（S)

咨询师对求助者的服饰、外貌等的描述（O）

咨询师对咨询过程的要点记录(A）

 咨询小结:         

 本次咨询作业和 下次咨询的计划(P)

 特别注意事项:

 备注：

 第(）次咨询记录表
来访者姓名：

日期：

 咨询方式

是否施测心理测验及其结果：

本次咨询讨论主题:

本次咨询师咨询目的：

本次会谈要点：

家庭作业:

 下次会谈计划主题：

咨询师本次咨询的感触及内心活动：

会谈接连作业表
1． 上个会谈我们讨论了哪些重要的问题?你从中学到了什么？（1－3句话）

2．上个会谈有什么事情使你烦恼？你有什么事不愿讲吗？

3．你的这一周怎么样?与其他周相比,你这一周的心境如何?（1－3句话）

4．这周有无什么重要的事发生并需要讨论?(1－3句话）

5．你想要将什么问题列入日程？（1－3句话）

6．你做了或没做什么家庭作业？

                                       (第  次咨询        您的编号是：       )
 心 理 咨 询 协 议
1.    协议双方通过签署本协议以规范心理咨询的过程，保证心理咨询的有效进行。
2。    协议双方议定，咨询费用的收取是以咨询时间计算的。
3。    咨询时间从___年___月___日起算，咨询地点_________.每次咨询____分钟,每周咨询___次。
4。    _____年_____月_____日收到来访者咨询预付款______元, 可以咨询____次。如果中途来访者提出退出咨询，那么已经发生的咨询每次按每小时_  元 收费，剩余费用可以退回。特殊情况下的费用，由协议双方协商。
5.    来访者须在每次咨询或咨询后,预约下次咨询时间。来访者请准时在预约时间到达心理咨询室接受咨询或治疗。
6。    来访者如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知，否则该次咨询时间将按标准收费.
7.    来访者如果在未取消预约时间的情况下迟到，咨询师可以不相应延长咨询时间,该次咨询仍按标准收费。费用从预先约定的时间起算。咨询师如果要改变或取消已经预约好的咨询时间，必须提前24小时通知求询者.
8。    在心理咨询过程中,咨询师要为来访者的隐私保密,来访者在咨询过程中所叙述经历,体验，未经其本人同意,咨询师不得公布或传播这些信息,如确因学术交流或其他因素需要报告该案例，则需隐去来访者的个人信息.
9。    如果来访者的行为可能对自己或他人构成严重伤害,则咨询师可以不坚持保密原则.
10、在咨询途中来访者和咨询师,其中任何一方认为咨询可以停止,就可以终止咨询协议.剩余费用按第4条规定退回。

来访者签字:  咨询师签字：

______年__月__日

咨询终结记录表

来访者姓名:

性别  ：
咨询师： 
受理时间：          咨询总次数： 
咨询开始时间 :       咨询结束时间：
咨询结束原因

结束时的状态

咨询过程中的变化

求助者的变化
1． 求助者自己的评估：

2．前后心理测验的比对:

3．求助者周围人士的评估

4．社会适应的现实：

5．咨询师的评估:

今后注意事项及建议