群众满意度调查表.doc

凉亭镇卫生院群众健康服务满意度调查问卷
尊敬的村民：
您好!
感谢您对我们工作的支持，为了提升医院的医疗服务品质,更能贴近您的需求，我们需要向您了解您所选择的医院医疗服务情况，恳请您参与此次调查,说出您真实想法，并提出宝贵意见！
村组： 姓名： 年龄： 性别: 填表时间：
1. 您对我院临床医生的服务态度是否满意( ） ①很满意 ②满意 ③可以接受 ④不满意 ⑤不知道
2. 您对我院医院的辅助检查（X线检查，B超，化验，心电图检查等）医生态度是否满意（ ） ①很满意 ②满意 ③可以接受 ④不满意 ⑤不知道
3. 您对我院医生的诊疗技术是否满意( ) ①很满意 ②满意 ③可以接受 ④不满意 ⑤不知道
4. 您对我院医生用药、检查合理度是否满意( ) ①很满意 ②满意 ③可以接受 ④不满意 ⑤不知道
5. 您对我院收费室工作人员服务态度是否满意（ ） ①很满意 ②满意 ③可以接受 ④不满意 ⑤不知道
6. 您对我院收费室划价、收费及时性、准确性是否满意（ ） ①很满意 ②满意 ③可以接受 ④不满意 ⑤不知道
7. 您对我院药房工作人员服务态度是否满意（ ） ①很满意 ②满意 ③可以接受 ④不满意 ⑤不知道
8. 您对我院药房工作人员及时性、准确性是否满意（ ） ①很满意 ②满意 ③可以接受 ④不满意 ⑤不知道
9. 您对我院护士的服务态度是否满意（ ) ①很满意 ②满意 ③可以接受 ④不满意 ⑤不知道
10. 您对我院护士的操作技术（如输液、打针)是否满意( ） ①很满意 ②满意 ③可以接受 ④不满意 ⑤不知道
11. 您对我院就诊的过程、等候排队是否满意( ） ①很满意 ②满意 ③可以接受 ④不满意 ⑤不知道
12. 您对我院现行收费标准（包括药品价格)是否满意（ ） ①很满意 ②满意 ③可以接受 ④不满意 ⑤不知道
13. 您对我院就医产生的费用报销后是否满意（ ） ①很满意 ②满意 ③可以接受 ④不满意 ⑤不知道
14. 您对我院预防保健(防保站人员）医生服务态度是否满意 ①很满意 ②满意 ③可以接受 ④不满意 ⑤不知道
15. 您对我院的健康教育工作是否满意（ ） ①很满意 ②满意 ③可以接受 ④不满意 ⑤不知道
16. 您对我院预防接种（打预防针）工作是否满意（ ） ①很满意 ②满意 ③可以接受 ④不满意 ⑤不知道
17. 您对我院儿童健康服务工作是否满意（ ） ①很满意 ②满意 ③可以接受 ④不满意 ⑤不知道
18. 您对我院孕产妇服务工作是否满意（ ） ①很满意 ②满意 ③可以接受 ④不满意 ⑤不知道
19. 您对我院老年人健康服务工作是否满意（ ) ①很满意 ②满意 ③可以接受 ④不满意 ⑤不知道
20. 您对我院高血压、糖尿病患者健康服务工作是否满意（ ) ①很满意 ②满意 ③可以接受 ④不满意 ⑤不知道
21. 您对我院重性精神病患者服务工作是否满意（ ） ①很满意 ②满意 ③可以接受 ④不满意 ⑤不知道
22. 您对我院传染病及突发公共卫生事件服务是否满意(） ①很满意 ②满意 ③可以接受 ④不满意 ⑤不知道
23. 您对我院卫生监督协管服务（包括食品、饮用水安全报告，职业病卫生咨询指导，学校卫生，打击非法行医工作是否满意（ ） ①很满意 ②满意 ③可以接受 ④不满意 ⑤不知道
24. 您对我院医务人员对政策(基本药物、新农合）宣传是否满意（ ） ①很满意 ②满意 ③可以接受 ④不满意 ⑤不知道
25. 您对我院病室被褥清洁度是否满意（ ） ①很满意 ②满意 ③可以接受 ④不满意 ⑤不知道
26. 您对我们医院的环境卫生是否满意（ ） ①很满意 ②满意 ③可以接受 ④不满意 ⑤不知道
27. 您对我们医院的总体评价是否满意（ ） ①很满意 ②满意 ③可以接受 ④不满意 ⑤不知道
您最满意的医务人员：
您最不满意的医务人员：
您对卫生院提供更好的医疗服务有什么意见和要求？
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