自测健康评定量表(SRHMS).doc
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1、 自测健康评定量表(SRHMS) (Self-rated Health Measurement Scale Version1。0)自测健康是指您本人对自己健康状况的主观评价的期望,自测健康评定时目前国际上比较流行的健康测量方法之一。世界卫生组织(WHO)将健康定义为:健康不仅仅是没有疾病和虚弱,而且是心理、生理和社会三个方面对自己的健康状况进行定量化测量,以便能够及时、全面、准确地了解自身的健康信息,为自己的健康保护提供帮助!填表要求:本量表由48个问题组成,问的都是您过去四周内的有关情况。每个问题下面有一个划分为10个刻度的标尺,请逐条在您认为适当的位置以“*”号再标尺上作出标记。(请注意每
2、个标尺上只能划上一个“*号)例如:您的睡眠怎么样? 非常差0-1-2-3-4-5-6-7-8-9-10非常好 0:表示睡眠非常差;10表示睡眠非常好;在0-10间;越靠近0表示睡眠却差,越靠近10表明睡眠越好;图例标出的本答案(的位置):5 表示睡眠一般.下面请您先填上您的基本情况,然后逐条阅读并认真作出回答,谢谢您的参与!填表时间: 姓名:性别: 年龄: 民族:婚姻状况: 未婚 已婚 离婚 丧偶 其他文化程度:小学 初中 高中 中专 大专 本科 研究生 其他经济状况:您的家庭人均月收入: 元/月/人(人民币)1, 您的视力怎么样?非常差0-1-2-3-4-5-6-7-8-9-10非常好2,
3、您的听力怎么样?非常差0-1-2-3-4-5-6-7-8-9-10非常好3, 您的食欲怎么样? 非常差0-1-2-3-4-5-67-8-9-10非常好4, 您的胃肠部经常不适(如腹胀、拉肚子、便秘等)吗?从来没有0-1-2-3-4-5-6-7-8-9-10一直有5, 您容易感到累吗? 非常不容易0-1-2-3-4-5-6-7-8-9-10非常容易6, 您的睡眠怎么样? 非常差0-1-2-3-4-5-6-7-8-9-10非常好7, 您的身体有不同程度的疼痛吗? 根本不疼痛0-1-2-3-4-5-6-7-8-9-10非常不疼痛8, 您自己穿衣服有困难吗?根本不能0-1-2-3-4-5-6-7-8-
4、9-10无任何困难9, 您自己梳理有困难吗? 根本不能0-1-2-3-4-5-6-78-9-10无任何困难10, 您承担日常的家务劳动有困难吗? 根本不能0-1-2-3-4-56-7-8-9-10无任何困难11, 您能独自上街购买一般物品吗? 根本不能0-1-2-3-4-5-6-7-8-9-10无任何困难12,您自己吃饭有困难吗? 根本不能0-1-2-3-4-5-6-7-8-9-10无任何困难13,您弯腰、屈膝有困难吗? 根本不能0-1-2-3-4-5-6-78-9-10无任何困难14,您上下楼梯(至少一层楼梯)有困难吗? 根本不能0-1-2-3-4-5-6-7-8-9-10无任何困难15,您
5、步行半里路有困难吗? 根本不能01-2-3-4-5-6-7-8-9-10无任何困难16,您步行三里路有困难吗? 根本不能0-1-2-3-4-5-6-7-8-9-10无任何困难17,您参加能量消耗较大的活动(如剧烈的体育锻炼、田间体力劳动、搬重物移动等)有困难吗? 根本不能0-1-2-3-4-5-6-7-8-9-10无任何困难18,与您的同龄人相比,从总体上说,您认为自己的身体健康状况如何? 非常差0-1-2-3-4-5-6-7-8-9-10非常好19,您对未来乐观吗? 非常不乐观0-1-2-3-4-5-6-7-8-9-10非常乐观20,您对目前的生活状况满意吗? 非常不满意0-1-2-3-4-
6、5-6-7-8-9-10非常满意21,您对自己有信心吗? 根本没信心0-1-23-4-5-6-7-8-9-10非常有信心22,您对自己的日常生活环境感到安全吗? 根本不安全0-1-23-4-5-6-7-8-9-10非常安全23,您有幸福的感觉吗? 从来没有01-2-3-4-5-6-7-8-9-10一直有24,您感到精神紧张吗?根本不紧张0-1-2-3-4-5-6-7-8-9-10非常紧张25,您感到心情不好、情绪低落吗? 非常不紧张0-1-2-3-4-5-6-7-8-9-10非常紧张26,您会毫无理由地感到害怕吗?从来没有0-1-2-3-4-5-6-7-8-9-10一直有27,您对做过的事情经
7、反复确认才放心吗?从来没有0-1-2-3-45-6-7-8-9-10一直有28,与别人在一起时,您也感到孤独吗?从来没有0-1-2-3-4-5-6-7-8-9-10一直有29,您感到坐立不安、心神不定吗?从来没有0-1-2-3-4-5-6-78-9-10一直有30,您感到空虚无聊或活着没有什么意义吗?从来没有0-1-2-3-4-5-6-7-8-9-10一直有31,您的记忆力怎么样?非常差0-1-2-3-4-5-6-7-8-9-10非常好32,您容易集中精力去做一件事吗?非常不容易0-1-2-3-4-5-6-7-8-9-10非常容易33,您思考问题或处理问题的能力怎么样?非常差0-1-2-3-4
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