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营养风险筛查及营养状况评估表
姓名:
性别:
年龄
身高 cm
现体重: kg
BMI：
疾病诊断：
住院日期：
手术日期：
测评日期：
NRS2002营养风险筛查： 分
疾病评分：
评分1分：髋骨折□ 慢性疾病急性发作或有并发症者□ COPD□ 血液透析□ 肝硬化□ 一般恶性肿瘤患者□ 肠梗阻、胆石症、腹腔镜手术□
评分2分:腹部大手术□ 脑卒中□ 重度肺炎□ 血液恶性肿瘤□ 7d内将行胸/腹部大手术者□
评分3分：颅脑损伤□ 骨髓移植□ 大于APACHE10分的ICU患者□
营养状态：
1、BMI(kg/m2） □小于18.5（3分）
注：因严重胸腹水、水肿得不到准确BMI值时，用白蛋白替代(<30g/L,3分）
2、体重下降>5％是在 □3个月内（1分) □2个月内(2分） □1个月内(3分）
3、一周内进食量:较从前减少 □25%—50%(1分）□50％-75%（2分）□75%-100％（3分）□无或其它（0分）
年龄评分：
年龄>70岁（1分）
对于表中没有明确列出诊断的疾病参考以下标准，依照调查者的理解进行评分。
1分：慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗。病人虚弱但不需卧床。蛋白质需要量略有增加，但可通过口服补充来弥补。
2分：患者需要卧床，如腹部大手术后。蛋白质需要量相应增加,但大多数人仍可以通过肠外或肠内营养支持得到恢复.
3分：患者在加强病房中靠机械通气支持。蛋白质需要量增加而且不能被肠外或肠内营养支持所弥补。但是通过肠外或肠内营养支持可使蛋白质分解和氮丢失明显减少。
总分值〉3分：患者处于营养风险，需要营养支持，结合临床，制定营养治疗计划。<3分:每周复查营养风险筛查.
营养状况评估： A □ B □ C□
身体成分评价法（BCA）
A正常营养
B中度营养不良
C重度营养不良
近3个月体重下降（%)
□无变化或增加
□＜5%
□≥5%
肱三头肌皮摺厚度（mm)
□＞8
□＜8
□＜6。5
上臂肌围(cm)
□＞26
□＜26
□＜22。5
尿肌酐(mg/kg标准体重)
□＞20（男） ＞18（女)
□＜20（男） ＜15(女）
□＜15（男） ＜13（女）
血清白蛋白（g/L）
□35—55
□21—35
□＜21
血清前白蛋白(g/L）
□＞0.25
□＜0。25
□＜0.2
淋巴细胞总数(个/mm3)
□＞2600
□＜2600
□＜1800
营养状况评估： A □ B □ C□
主观综合评价法（SGA）
A正常营养
B中度营养不良
C重度营养不良
近期(2周）内体重变化％
□无/升高
□减少〈5%
□减少≥5%
饮食改变
□无变化或增加
□减少
□不进食或低热量流食
胃肠道症状（持续2周）
□无/食欲减退
□轻微恶心/呕吐/腹泻
□严重恶心/呕吐/腹泻
活动能力改变
□无/减退
□能下床走动
□卧床
应激反应
□无/低度（长期低热、恶性肿瘤）
□中度（长期发热、慢性腹泻等）
□重度（大面积烧伤、高热、大量出血等）
肌肉消耗（上臂肌围）cm
□无＞26
□轻度22.5-26
□重度<22。5
三头肌皮褶厚度mm
□正常〉8
□轻度减少6。5-8
□严重减少<6。5
踝部水肿
□无
□轻度
□重度
BCA、SGA营养不良评分说明：在中度、重度相应行列中,满五项以上指标者够中、重度营养不良.

肌酐1mg/dL=88.41umol/L 开化县中医院ICU