放射人员职业健康检查基本信息表.doc

广东省惠州市职业病防治院放射工作人员职业健康检查基本信息表体检编号（打印指引单后填写)：姓 名性别出生日期相片出生地民族职务/职称身份证号联系电话家庭住址文化程度体检类别上岗前在岗期间 离岗时 离岗后 应急放射工作职业史项 目年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月工作单位部门/工种放射线种类每日工作时数或工作量累积受照计量过量照射史备 注非放射工作职业史起止年月工作单位部门工种有害因素种类、名称防护措施自觉症状：声明：本人所填写情况属实。本人已了解本次企业所安排的体检项目，同意进行体检,并同意医疗机构将检查结果告知本人工作单位. 签名：年 月 日 (单位签章）年 月 日备注:本页由放射工作人员填写,经用人单位签章确认。职业照射种类:照射源职业分类及其代号1 核燃料循环铀矿开采1A 铀矿水冶1B 铀的浓缩和转化1C 燃料制造1D 反应堆运行1E 燃料后处理1F 核燃料循环研究1G 其他1H2 医学应用诊断放射学2A 牙科放射学2B 核医学2C 放射治疗2D 介入放射学2E 其它2F3 工业应用工业辐照3A 工业探伤3B 发光涂料工业3C 放射性同位素生产3D测井3E 加速器运行3F 其他3G4 天然源民用航空4A 煤矿开采4B 其他矿藏开采4C 石油和天然气工业4D矿物和矿石处理4E 其他4F5 其他教育5A 兽医学5B 科学研究5C 其他5D既往患病史(包括职业病史)：编号疾病名称诊断日期诊断单位治疗经过转归月经史：初潮：岁，经期:天，周期：天，末次月经或停经年龄：婚姻史:结婚日期:年月日 配偶接触放射线情况：配偶职业及健康状况:生育史:孕次：次，活产：次，早产:次，死产：次,自然流产：次，畸胎：次，多胎:次，异位妊娠:次，不孕不育原因:现有男孩人,出生日期：年月;女孩人，出生日期：月日子女健康情况：个人生活史：（长期生活地区,饮食习惯，有无地方病流行地区或疫区生活史、药物滥用情况及烟酒嗜好等)不吸烟,偶吸烟,经常吸烟， 支/天、共年，戒烟年；不饮酒,偶饮酒，经常饮酒,共年；家族史：(家族中有无遗传性疾病、血液病、糖尿病、高血压病,神经精神性疾病，肿瘤，结核病等)其它:医师签名：年月日备注:本页体检时由体检医师负责填写2