某某送教上门评估表.doc

2016年送教上门学生评估表
基本情况
学生姓名

学生性别

出生年月

残障类型

智商分值

主要病史

生长发育

身高情况

特别情况

评估项目
项目
情况记录
等级
感知觉

粗大动作

精细动作

言语能力

认
知
能
力
识字

算术

交往

自理能力

服从指令

协调能力

情绪表现

行为控制

其它情况

评估鉴定
优势

不足

建议

评估人签名
年 月 日
学校意见
年 月 日
填表说明：
1。残障类型：癫痫病、多动、精神病、唐氏、脑瘫、自闭、自闭、自残行为、攻击行为、眩晕及其他类型.
2。感知觉:对冷热、疼痛的感知，视觉辨认,即注视、追视，听觉、触觉、嗅觉的反应与辨别.
3.粗大运动：包括坐、站、跑、跳、推、端、抛、击、踢、接、拍。
4.精细动作：双手配合、手眼协调、握笔写字。
5。言语能力：语言模仿、语言理解、言语表达与沟通。
6。认知能力：说出日常物品的名称，有时间概念、能分类、配对，能进行简单识字（大小、多少、人口手等）和简单算术(10以内数数、3以内加减法）。
7.交往能力：能认识自己，能与陌生人打招呼,并进行简单沟通。
8.自理能力：能自己进食、入厕、整理物品、收拾餐具.
9。服从指令：按照老师指示完成规定要求情况.
10.协调能力：站、坐、蹲、行走等动作协调能力。
11。情绪表现：能喜怒哀乐的四种表情状态，测试期间情绪表现无较大波动,对喜好物品进行转交时无激烈情绪。
12。行为控制：在老师要求下或无人监管情况下的自控表现.
13。其他情况：即该生所表现出表中未列的其他情况.
14.评估建议：给出该学生本学期送教上门项目与内容的建议。