病历质量评分.doc

项 目

分值
考核标准及要点
考核办法
得 分
一、 病案首页

10
1、一般项目填写齐全;2、出院诊断完整;3、疗效判定准确；4、医院感染及病理诊断填写正确；5、手术术式书写确切;6、切口愈合等级判定正确；7、无漏签或代签字.

重要项目
一项填写
缺陷扣1分

入院记录
35
一般项目

3
齐全无漏项

缺一项扣1分

主 诉
现病史

12
主诉简明扼要,不超过20个字，主要症状或体征及时间完整；现病史应与主诉紧密结合，内容完整，书写规范。

主诉不规范扣2分,一项内容不规范扣1分

其他病史

7
既往史、个人史、婚姻史、月经史及生育史、家族史无缺项，且内容完整规范。
缺一项扣2分，一项内容不规范扣1分

体格检查
专科情况

8
检查项目齐全、完整，必要时做肛门、生殖器检查，根据需要记录专科情况。
内容缺一项扣2分，一项不规范扣1分

辅助检查

3
与疾病相关的主要检查及结果，应注明日期;初步诊断确切,主次有序，诊断依据充分、合理。

必要检查未做一项扣1分，未注明时间扣1.5分；诊断不确切扣1分,主次颠倒扣1分

医师签名

2
两级医师签名规范、及时、工整.
无签名扣2分，签名不规范扣0.5分

二、 各种记录

25
首次病程记录书写及时、内容全面，入院48小时要有主治医师查房，日常病程记录按规范书写，阶段小结,上级医师查房记录等特殊记录，标题单列。

内容缺一项扣2分，一项不规范扣1分

四、医 嘱

15
医嘱书写完整、规范；长期、临时医嘱不混写；输液分组清晰；药品名称正确;剂型、剂量准确；签字清晰；抗菌素使用合理。

一项不规范各扣0.5分

五、书写要求

10
客观、准确、及时、完整;字迹清晰、语句通顺、标点正确；逻辑性强，无矛盾；无错别字；上级医师用红笔修改并签名；化验单填写齐全、粘贴整齐无丢失;楣栏填写完整。

一项不规范各扣1分

六、封 面
5
1、 项填写齐全，字迹干净.
2、 无实习学生填写。
3、 签字完整。

项目缺一项扣1分，一项不规范扣1分

说 明
1. 上述标准为西医各科通用,要结合本科或专业实际,应填则填不得借故不填.
2. 确系与本科无关项目应得分。
3. 特殊病症或专科病要详尽填写.
4. 县以下医院在不减少项目原则下，书写可酌情简化。
5. 某项扣分应标记“X”。

考评医师签名： 总扣分数：
复审签名： 实得分数：