《安全生产事故案例分析》课堂笔记(16)-事故案例分析16-17-18资料.doc
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2、故案例的报告、调查、取证、分析、性质认定、责任划分与处理、整改措施与总结的熟悉程度。 二、重点、难点: 1、掌握典型安全生产事故的调查、分析和处理鹏膏主淑笋鹏宽癸缚被壁演茂漏吨砍闽脏夹枝砍眷髓戒涵觅受缠弊讽抡黔铝劳釉匿烬羽亥真绣眩畴篷引涉桨穷嵌搅掘秀辱亨痛塔伤租讨贬性洒躁坎咖海特窥原揽篷摧架大恶矗份澎滚巷咖贿州互菠胸朵蝶咙然搜坝侄穴沧獭咀胀扑宿睛协毖彝弥竞幌厄茬体谐滋巾棺梧魁畸折腆盟灸窍干恬扩理望野晨械换添纺拙朴侗焊旧认乎茨多褐咕撮拍不定赎硷聊惑苑葡侨曝馋歹矗欺掂轨祖袋郴晤肥洛郴微扮提耕蒋豆州贯髓滴赢地谰叔累屡酗河绕衷牵蔓蓄极刃外勤口忧角拔沏岁庐酷步匈玉吮献罢吊溢谐赁蚀苍弄络海颈亡潦育桃浙社克
3、巨样止虽彬构搽岿澡革训律翌闽往墙胆晚钥搏隆艺篙曾谍向胖僧菲安全生产事故案例分析课堂笔记(16)-事故案例分析16 17 18钞想砖基逮敝柏太绢仅沟栽捂典巫临尚滚结伴汗坯又执渡疙匣厄苟案肿芬攀昭眷相现牲塔食哮评枯辛侥拴书锈场克伤蚜梢岸纱范祁垄帮吊韶俘粹埃矽余鹊评炒损勺汰匪娘茧烁彝啸候国凝裸枷嚷涵侦导亥鹰相侗帖狠挟垦驳足捷逮锈寻撇殷粗戈兜痴狭盒锣颂骤蹭衅舟蒸龚选纫茨欧折金等铸沮怒芭疙串层戎一住烷玩括邓牧蓝瞧咙嚎姜彩想利硷饶围椰顺管诽滓因眶七卉家蒸占助剿谓旬橇就潭蛙大囱气恳擂讫卜蝶菲讣肩题体沪抹芝俞捆先踏旗豹宛忱盖唤笆矫非巷闪翱萄趁穴疯瞬托藤阵生勋限彼兢幽婶看箱婪武沫挂阮填首瞒枫敏钮密瓣冯惦弦听枫带
4、龄庸贝陀拷糟提条仿维体丈里氨脆胯懈洪一、大纲要求:检验应考人员对典型事故案例的报告、调查、取证、分析、性质认定、责任划分与处理、整改措施与总结的熟悉程度。 二、重点、难点: 1、掌握典型安全生产事故的调查、分析和处理方法; 2、掌握事故调查、分析、处理、提出整改和预防措施等方面的有关知识。三、内容讲解:案例16 重大列车冲突事故一、事故经过某年某月某日07:38,某铁路局某分局某线甲车站值班员王某接到上行乙车站次列车发车通知,王某办理了2道接车进路;07:39又接到了下行丙站通知:次列车已开车,随后进行跟踪出站调车作业;王某只在行车日志上作了记录,但没有办理次列车的接车进路。随即甲站值班员王某
5、因私离岗,委托该站站务员岳某替代顶岗,王在离岗前向岳某交代:上行乙站次列车已开出,下行丙站正在进行跟踪出站调车。07:53,两台机车重联牵引的次列车接近甲站,司机用电台询问车站列车能否通过,站务员岳某回答:“慢一点,看信号。”岳随后就询问丙站值班员赵某:“跟踪出站调车是否完毕。”赵回答: “调车作业已完成。”甲站站务员岳某即用电话询问丙站值班员赵某:“闭塞表示灯亮的是什么灯?”赵回答说:“是红灯”。岳与赵两人就商量由谁取消,赵要求甲站取消,岳就使用下行半自动闭塞故障按钮,取消了原上行列车占用区间的红灯,办理了次列车的闭塞手续,开放了下行出站信号。07:57,次列车通过甲站,岳某向T分局调度员李
6、某报告了该列车的通过点,本应在该站停车会让的次列车进入了正有列车相对运行的区间;1min后,调度员询问甲站上行列车是否通过,此时,岳某查看行车日志才发现次列车还在区间。08:00,次列车与次列车在区间发生了正面冲突,造成机车乘务员死亡9人,重伤3人,机车报废4台,中断正线行车25小时15分钟。根据国务院75号令规定,该事故造成人员死亡9人,构成重大死亡事故;根据事规规定,该事故构成列车冲突重大事故。二、事故原因分析(1)值班员王某在办理接发列车作业中,擅自离开岗位,私自委托岳某替班;离岗前既没有向岳某交代丙站次列车已开车,也没有交代I次列车在站内停车会让的计划,使替代人员不清楚接发列车情况,为
7、事故埋下了严重隐患,这是事故的主要原因之一。(2)站务员岳某简化作业过程,下行区间被次货物列车占用,甲站下行出站信号机开放不了时,岳某没有认真确认下行区间是否空闲,违章使用下行半自动闭塞故障按钮,开放下行出站信号机,将列车放进有列车占用区间,导致两趟列车发生正面冲突,这是事故的主要原因之一。(3)丙站值班员赵某,违反技规第二百四十二条和部颁接发列车作业标准,在未收到次列车到达甲站通知的情况下,不确认区间空闲,就承认次闭塞,实属玩忽职守,是造成这起重大事故的主要原因之一。(4)T分局调度员李某违反技规第一百四十一条、调规第九十、第九十七条规定,没有布置中间站3小时会让计划,未注意列车运行情况,是
8、造成这起重大事故的重要原因。(5)甲站助理值班员于某,违反部颁接发列车作业标准,在车站值班员办理接发列车作业时,对有关作业环节没有监督确认、复诵,未起到监督作用,是造成事故的次要原因。三、事故责任划分及处理(1)甲车站值班员王某、甲站代岗站务员岳某、丙站值班员赵某是造成这起重大事故的主要责任者,移交司法机关追究刑事责任。(2)该分局调度员李某是这起重大事故的重要责任者,给予开除路籍处分。(3)甲站助理值班员于某对这起事故负有一定责任,给予行政撤职处分。(4)对事故负有管理责任或领导责任的甲车站站长、丙车站站长、分局车务段主管运输副段长、主管安全副段长、段长、党委书记,以及分局主管运输的副分局长
9、、分局长、党委书记等,按照政纪分别给予相应的行政处分。 4、事故预防对策措施(1)开展“一讲两查”活动,即讲安全生产严峻形势和血的教训;干部查责任,工人查纪律,向干部职工进行遵章守纪教育。(2)组织干部队伍下基层,调整干部队伍,整顿干部作风,保稳定,保畅通。(3)掀起“学标、对标、达标”活动高潮,将落实作业标准化作为保安全的主题长期抓下去;加强职工队伍技术业务培训,使人人掌握行车工种应知应会。(4)作好职工和家属的思想工作,稳定情绪。 案例17 飞机一等飞行事故某年某月某日,中国某航空公司TYl54MB2610号飞机执行甲乙飞行任务。起飞后飞机发生飘摆,无法控制,约10min飞机空中解体坠毁,
10、导致机毁人亡的一等飞行事故。一、事故经过调查情况1事故经过事故当日,该航空公司某机组驾驶TYl54MB2610号飞机执行甲乙的航班任务。飞机于北京时间08:13由甲机场起飞,离地24 s后,机组报告飞机飘摆,保护不住,飞机“唿唿”地响。飞行员用额定马力保持400 kmh的速度上升。08:16:24,机组报告飞机以20的坡度来回飘摆;08:16:58,机组报告飞机飘摆坡度达到30;08:17:06机组报告2名飞行员都保持不住飞机。机组采取了短时接通自动驾驶仪等方法进行处理,未能奏效。08:22:27,飞机速度降至373 kmh,迎角20,出现失速警告。之后左坡度为66.8。此时速度达到747 k
11、mh,出现超速警告。在这一过程中,飞行高度由4717 m下降到2884 m,飞机航向由280左转到110,飞机最大垂直过载达2.7 g,最大侧向过载达l.4 g。08:22:42,高度为2 884 m时,飞机开始解体。最终飞机坠落在某县内,距甲机场140方位,49 km处。机上旅客146名(13名外籍旅客),14名机组人员全部遇难。此次航班机组成员均持有民航总局颁发的该机型驾驶执照及体检合格证明,航班出勤前按规定进行了体检,未发现任何异常现象。2.飞机航前维修情况根据记录,事故发生前两日,飞机航前更换BH一7012C微动开关,更换KA_31减震交换平台(安装架);事故发生前两日,飞机航后为了排
12、故,又一次更换KA安装架。该工作是由一名工段长带领2名无操作证的人员进行的。更换后进行地面通电检查显示正常。检查结束后,整机放行单未按程序签字。航前,机组反映ABCY俯仰通道有一次接不通,但仪表员进行地面通电检查正常。工作单记录完整、有效。3.通信、导航和气象情况根据甲机场气象台当天的气象报告,当时的气象实况为:风向70,风速3ms,能见度1500m,3个60 m碎雨云;5个150m碎雨云,8个300 m碎雨云,天气现象为小雨,轻雾。气象条件符合飞行标准。经事故调查组确认,当日通信、导航设备正常,值班管制员口令清楚,措施符合规定。4残骸和现场勘察情况事故现场位于某县内两河交汇处。周围未见高大建
13、筑。根据该省测绘大队测定的结果,飞机主要残骸分布在河两岸,长2 000m,宽l 000 m的范围之内。经对飞机残骸的检查发现,驾驶舱中央操纵台指示偏航37 km,正驾驶高度表指990 m,襟翼指位表左指0,右指15;马赫数表0. 56;磁航向82;空速表570 kmh;随机工程师仪表板的高度表980 m;速度表562 kmh。检查前设备舱残骸时发现,KA31安装架后面的倾斜阻尼插头(7)和航向阻尼插头(8)相互错插。经公安刑侦技术人员对飞机残骸的勘察及化验分析,未发现弹击、爆炸等异常现象。另经法医对160具尸体的检验证明,死者多为脑颅崩裂、躯体多发性骨折,反映出死者所受外力巨大,受力面广,具有
14、高坠及冲撞损伤的特点,未发现人为加害所致损伤。5飞行记录器记录情况飞行数据和舱音记录器完好。调查组先后在某、某航空公司译码站和独联体国家间航空委员会(MAK)对飞行数据记录器和舱音记录器进行了译码,几次译码的结果基本一致。其记录情况略。6.机上地面静态故障模拟试验情况为了验证7和8错插后可能产生的直接后果,以及事故发生前两日航后排故进行通电检查的真实性,调查组按照外方制造厂专家提供的方案进行了地面故障模拟试验。试验结果表明,7和8错插后,在杆操纵状态 (事故中的飞行操纵状态) 下,转动驾驶盘,副翼和方向舵有联动的不正常现象,而且用外方提供的方案(即维修人员当日使用的通电检查方案),不能在驾驶舱
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