工伤事故快报表.doc

工伤事故快报表
单位名称(盖章)： 单位地址：
单位联系人：朱达林 联系电话：（办）(手机）：
(工伤保险专管员）：
受伤职工姓名
性别
身份证号码
电话号码

事故发生时间：
年月日时分
事故发生地点：

受伤部位：

伤（亡）情况:
亡伤
在场人姓名及电话：
就诊医疗机构： 门诊（ ）住院( ） 科 床
事故
详细
经过

年 月 日
基金征缴股意见
单位是否参加工伤保险：1、已参保（ ）2、未参保（ ）
签名:
年月日
受伤职工是否参加工伤保险：1、已参保（ ）2未参保（ ）
受伤职工缴费工资基数（大写):
事故
调查
股签
收
签名：（盖章）
年月日
回
执
签
收
签名：（盖章）
年月日
注明：1、本表一式三份，事故单位、工伤保险科、工伤保险经办机构分别保存一份；
2、参保单位发生工伤事故应在第一时间将相关情况通过电话等向工伤保险科和工伤保险经办机构报告,并在事故发生后24小时内将本表及相关书面材料报送达以上两部门;
3、参保单位未按规定立即报告工伤事故、未及时报书面材料、有弄虚作假行为、未按规定缴纳工伤保险费行为之一的，符合《工伤保险条例》等规定的工伤待遇及有关费用由用人单位负担。
邵阳市职工（视同）工伤认定审批表
邵工伤认字［] 号
姓名

性别

身份证号码

照片
用人单位

联系方式

事故时间

事故地点

受伤部位／职业病名

受伤职工或近亲属联系方式

事
故
概
况
填报单位(盖章）年月日
受伤职工
或近亲属
和用人单
位意见
以上申报情况属实，经告知，我们已知晓工伤认定程序享有的陈述、申辩和举证的权利,现特向邵阳市人力资源和社会保障局提出工伤认定申请。
受伤职工或 用人单位意见：
近亲属签字：
负责人签字：
(盖章)
县市
劳动
保障
行政
部门
意见
填报单位（盖章）年月日
市劳动
保障
行政
部门
审批
意见
填报单位（盖章）年月日
说明：工伤认定书一式四份,一份存单位，一份附医院诊断证明存本人档案，一份存审批单位，一份存工伤保险经办机构，如对工伤认定决定不服,可在收到决定书之日起60天内依法向本级人民政府或者上一级人力资源和社会保障行政部门申请行政复议，也可在收到本决定书之日起3个月内依法向本局所在地的人民法院提出行政诉讼。