痹症诊疗方案.doc

痹症诊疗方案 痹证是指肢体经络为风、寒、湿、热之邪所闭塞，导致气血不通，经络痹阻，引起肌肉、关节、筋骨发生疼痛、酸楚、麻木、重着、灼热、屈伸不利，甚或关节肿大变形为主要临床表现的病证。风、寒、湿、热、瘀、痰等邪气滞留筋脉、关节、肌肉，经脉痹阻,不通则痛是其基本病机，因人的禀赋素质不同而有寒热转化。素体阳气偏盛者，易从阳化热，成为风、湿热痹；阳气虚衰者，多从阴化寒，成为风寒湿痹。痰浊、瘀血闭阻经络、血脉，流注关节,导致关节肿胀、僵硬、变形.痹证日久,耗伤气血，可损及脏腑。西医学中的风湿病、风湿性关节炎、类风湿性关节炎、骨关节炎、反应性关节炎、痛风、肩关节周围炎等疾病均属于本病范畴。一、诊断与鉴别诊断1。诊断要点 突然或缓慢地自觉肢体关节、肌肉疼痛，屈伸不利，或疼痛游走不定，甚则关节剧痛、肿大、强硬、变形等临床表现是痹症诊断的主要依据.发病及病情的轻重常与劳累以及季节、气候的寒冷、潮湿等有关。某些痹症的发生和加重可与饮食不当有关。不同年龄的发病与疾病的类型有一定的关系。某些痹症的发病与禀赋不足有关.行痹以痛处游走不定为特征,属风邪甚；痛痹以痛势较甚、痛有定处，遇寒加重为特点，属寒邪盛；着痹则以肢体关节酸痛、重着、漫肿或顽麻为特征，遇阴雨天气症状加重，病程较长，缠绵难愈，属湿邪盛;肢节肿胀，肌肤焮红,灼热疼痛为热痹，属热邪甚；关节疼痛日久，肿胀局限，或见皮下结节者为痰；关节肿胀,僵硬,疼痛不移，肌肤紫暗或瘀斑者为瘀。 3。鉴别诊断（1) 痿证 痹证是由风、寒、湿、热之邪侵袭肌腠经络，痹阻筋脉关节而致；痿证则以邪热伤阴，五脏精血亏损,经脉肌肉失养为患。鉴别要点首先在于痛与不痛,痹症以关节疼痛为主，而痿证则为肢体痿废不用,一般无疼痛症状；其次要观察肢体的活动障碍，痿证是无力运动，痹症是因痛而影响活动;再者，部分痿证病初即有肌肉萎缩，而痹症则是由于疼痛甚或关节僵直不能活动，日久废而不用导致肌肉萎缩.（2）其他 如膝眼风、痛风等病证，虽也可见关节肌肉疼痛，但疼痛部位、性质和伴发症状，有各自的证候特点。二、辨证论治 痹证是一种以正气亏虚、肝肾不足为本，风寒湿邪痹阻关节、经络，久则化痰成瘀、伤筋蚀骨为标的慢性反复发作性疾病。正虚邪实,相互作用,且影响病情的进退。辨证的要点在于掌握体虚与邪实的孰轻孰重，脏腑气血阴阳的亏耗，风寒湿（热)痰瘀之偏胜,而随证施以补益气血、滋补肝肾、祛风散寒、化湿清热、化痰和瘀、通络止痛等法。1。风寒湿痹行痹 证候：关节、肌肉疼痛,屈伸不利，疼痛呈游走性，多见于上肢关节,初起可见发热、恶风等表证,舌苔薄白，脉浮或浮滑。病机：风兼寒湿，留滞经脉,痹阻气血.治法：祛风除湿，散寒通络。方药：防风汤加减。防风15g 麻黄9g 桂枝15g葛根30g 当归12g 茯苓15g生姜 6g 大枣10g 甘草 6g加减：腰背酸痛者，加杜仲、续断、桑寄生、淫羊藿、巴戟天以温肾阳。关节肿大、苔薄黄者，有化热之象，以桂枝芍药知母汤加减。痛痹 证候：关节、肌肉疼痛，遇寒则剧，得热痛减，关节拘紧，屈伸不利，疼痛固定而怕冷,舌质淡，苔薄白，脉弦紧。病机:寒兼风湿,留滞经脉，痹阻气血.治法：散寒通络，祛风除湿。方药：乌头汤加减。制川乌(先煎）3g 麻黄9g 白芍 15g，甘草 9g 黄芪15g加减：关节冷痛剧烈、拘急难伸，加附子(先煎12g，细辛3g，干姜9g,当归12g 以温经散寒止痛。着痹 证候：关节、肌肉疼痛酸楚，重着麻木，肿胀明显,关节活动受限，多见于下肢关节，舌质淡，舌苔白腻,脉濡缓。病机：湿兼风寒，留滞经脉，痹阻气血.治法:除湿通络，祛风散寒。方药：薏苡仁汤加减。薏苡仁30g 苍术15g 羌活15g独活15g 防风 10g 麻黄9g桂枝15g 制川乌（先煎）3g 当归10g川芎6g 甘草6g加减：关节肿胀明显,加萆薢、木瓜、五加皮以祛风除湿；肌肤麻木不仁，加海桐皮、豨莶草以祛风通痹；小便不利，浮肿，加车前子、泽泻、茯苓以利尿渗湿；痰湿盛，加法半夏、胆南星以燥湿化痰。2.风湿热痹 证候：关节、肌肉疼痛呈游走性，痛处灼热红肿,痛不可触，得冷稍舒，可见皮下结节或红斑,常见有发热、恶风、汗出、口渴、烦躁不安，舌质红，苔黄或黄腻，脉滑数或浮数。病机：风湿热邪壅滞经脉，气血痹阻不痛.治法：清热通络，祛风除湿。方药：白虎加桂枝汤合宣痹汤加减。石膏（先煎）30g 知母10g 黄柏10g连翘15g 桂枝15g 防己10g杏仁10g 滑石15g 赤小豆10g蚕砂（先煎）10g 甘草6g加减：若风热偏盛，关节疼痛,游走不定，加秦艽、桑枝、地龙;发热,咽痛者，加荆芥、薄荷、牛蒡子、桔梗以疏风利咽；关节肿胀明显，重着不利，苔黄腻，加土茯苓、萆薢、豨莶草；皮肤红斑,加赤芍、牡丹皮、生地黄、紫草以凉血消斑;口舌反复破溃,口渴明显，加马勃、天花粉清热泻火生津；若邪热化火，壮热烦渴、关节红肿热痛，舌红少津者,去桂枝，加山栀、黄芩、漏芦，或选用犀角散加减，中成药可服用当归拈痛丸。3。痰瘀痹阻证 证候：痹证日久，关节、肌肉刺痛,固定不移，或关节肌肤紫暗、肿胀，按之较硬，肌肤顽麻或重着，甚则关节僵硬变形，屈伸不利，有硬结、瘀斑，或胸闷痰多，舌质紫暗或有瘀斑，苔白腻，脉弦涩。病机:痰瘀互结,留滞关节，闭塞经脉.治法：化痰行瘀,蠲痹通络。方药：双合汤加减.桃仁10g 红花10g 当归10g川芎6g 白芍15g 茯苓15g法半夏10g 陈皮6g 白芥子10g姜汁（冲服）10g加减:皮下结节，加胆南星、僵蚕；瘀血明显，关节疼痛、肿大、强直、畸形，活动不利，舌质紫暗，脉涩，加莪术、三七，土鳖虫以加强祛瘀通络;痰瘀交结，疼痛不已，加穿山甲、白花蛇、全蝎、蜈蚣以搜剔络道；有痰瘀化热之象者，加地龙、陈胆星、水蛭;关节、脊柱僵硬、强直、变形，疼痛较甚者，加乳香、没药、血竭、苏木、延胡索活血祛瘀止痛;关节屈伸不利者，加油松节祛风化湿，舒筋活络。如关节漫肿而有积液，可加用小量控涎丹祛痰消肿，每日服1.5g，连服7至10日为一疗程，但不必空腹顿服，可分2次在餐后服下。4。寒热错杂证症状：关节灼热肿痛，而又遇寒加重，恶风怕冷,苔白罩黄,或关节冷痛喜温,而又手心灼热，口干口苦，尿黄，舌红苔白,脉弦或紧或数.病机：寒郁化热，或经络蓄热,客寒外侵，闭阻经脉。治法：温经散寒，清热除湿。方药：桂枝芍药知母汤加减。桂枝10g 防风10g 秦艽10g羌活10g 麻黄9g 细辛3g苍术10g 防己10g 蚕砂10g白芍10g 知母10g 黄柏10g忍冬藤10g 甘草6g加减:寒重热轻者，加制川乌、仙灵脾、威灵仙温阳散寒通络；热重于寒者，加生石膏、络石藤、豨莶草、海桐皮清热通络。5。肝肾虚痹证证候:痹症日久不愈,关节肌肉疼痛,时轻时重，疲劳加重，关节屈伸不利，肌肉瘦削，腰膝酸软，或畏寒肢冷,阳痿,遗精，或骨蒸劳热，心烦口干，舌质淡红,舌苔薄白或少津，脉沉细弱或细数。病机：肝肾不足,筋脉失养。治法：培补肝肾，通络止痛。方药：独活寄生汤加减。独活15g 桑寄生15g 防风10g秦艽10g 桂枝10g 细辛3g牛膝10g 杜仲10g 人参6g茯苓10g 当归10g 川芎10g生地10g 白芍10g 甘草6g加减：肾气虚，腰膝酸软，加制黄精、续断、狗脊;骨节疼痛，乏力较著,加鹿衔草、千年健、石楠藤、骨碎补补虚通络,强壮筋骨；阳虚,畏寒肢冷，关节疼痛拘急,加附子、鹿角片、仙灵脾、巴戟肉、肉苁蓉；肝肾阴亏，腰膝疼痛，低热心烦，或午后潮热，加生地、首乌、桑椹子、枸杞子、功劳叶. 其他治法1 .针刺 局部取穴并根据部位循经选穴。主穴:肩部，取穴肩髃、肩髎、臑俞；肘部，取穴曲池、天井、尺泽、少海、小海；腕部，取穴阳池、外关、阳溪、腕骨；脊背，取穴大椎、身柱、腰阳关、夹脊；髀部，取穴环跳、居谬、秩边；股部，取穴伏兔、殷门、承扶、风市、阳陵泉；膝部，取穴膝眼、梁丘、阳陵泉、膝阳关；踝部，取穴申脉、照海、昆仑、丘墟。行痹，加膈俞、血海；痛痹，加肾俞、关元；着痹，加阴陵泉、足三里；热痹,加大椎、曲池。实证针用泻法，虚证针用补法.行痹、痛痹、着痹可加灸。2.刺络拔罐法用皮肤针重叩背脊两侧和关节病痛部位，使出血少许，加拔火罐。 3。 熏洗 川乌 15g，草乌 15g，生附子（先煎）15g，半夏 15g，洋金花 36g，冰片 6g.煎汤熏洗，1 次 3060min，1 日 2 次。或研末，水或黄酒或醋调成薄饼，外敷肿痛关节处,1 日 1 次。治疗痹证寒湿偏胜者。半夏 30g，天南星 30g，丁香 9g,乳香、没药各 6g,肉桂10g，冰片 6g。煎汤熏洗，1 次 3040min，1 日 2 次。或研末，水或黄酒或醋调成薄饼,外敷肿痛关节处，1 日 1次。治疗痹证痰瘀互结者。4穴位注射 用木瓜注射液或红花注射液,或复方当归注射液，在病痛部位选穴每穴注入0.50。8ml，以舒经通络止痛。注意勿注入关节腔内。每隔13日注射1次。5.电针法选择上述处方穴位,针刺得气后,通电针机，先用连续波5分钟，后改疏密波，通电1020分钟。 三、调摄与预防 本病与气候和生活环境有关，平素应注意避风、防寒、防潮,不可久居湿地。特别是气候骤变或天气寒冷时，更应注意保暖，免受风寒侵袭。劳作汗出之后,切勿当风贪凉，或汗出入水。平时注意生活调摄，坚持锻炼身体，增强体质，提高机体抵御外邪的能力. 痹证初发,应积极治疗，防止病邪流连或进一步传变。病邪人脏，要注意卧床休息。行走不便要防止跌仆，以免发生骨折。长期卧床,要保持关节的功能位,并要经常活动肢体关节。久病患者，情绪低落，很容易进一步产生焦虑、绝望等，要加强心理治疗及安慰,让患者保持乐观向上的心境。饮食宜富含营养、易于消化，避免生冷、油腻等。10