职业暴露个案登记表.doc
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1、医务人员职业暴露个案登记表一、基 本 情 况姓名性别: 男 .女职业:。医师 护士 检验师 麻醉师 放射技师实习医生 实习护士 工勤人员 其他 科室年龄工龄发生时间 20 年 月 日 时 分 职业暴露情况描述(原因、受伤程度):发生状况:1。肌注 2。静注 3.穿刺 4.缝合 5。拔针 6。分离/洗消 7。采集处理标本 8.收集锐器 9。其它 (备注: ) 暴露器材:1.头皮针 2.注射器针头 3。缝合针 4。手术刀片 5.其它器材 6。无暴露部位:1。左手掌侧 2。 左手背侧 3。右手掌侧 4。 右手背侧 5。左足 6.右足 7。眼 8。 其它 暴露类型:1。皮肤粘膜完整 2。 原有皮肤粘膜
2、损伤 3. 皮肤粘膜受轻度损伤 4。 皮肤粘膜受深部损伤暴露量:1.小 2。大(暴露源体液、血液5ml) 暴露持续时间:1。10分钟 2。10-30分钟 3. 30分钟戴乳胶手套:1。是 2。否 3.不需要 岗前培训:1. 是 2.否 既往职业暴露次数: 次二、暴 露 源 情 况 1。患者情况:姓名: 住院号: 性别: 男 女 年龄: 诊断:血清学检查情况: HBV: HCV: HDV: HEV:HIV: 梅毒: 其它: 不详2.暴露源情况不详无法提供三、暴 露 后 紧 急 处 理 措 施1。用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤,用生理盐水冲洗粘膜.(是 否 )2.在伤口旁端轻挤压,尽可能挤出损伤处
3、的血液,再用肥皂液和流动水进行冲洗。(是 否 )3。受伤部位的伤口冲洗后,用(75乙醇或0.5%碘伏)消毒液进行消毒,并包扎伤口;被暴露的粘膜,反复用生理盐水冲洗干净。(是 否 )四、评 估(以下由医院感染管理科填写)暴露级别:1级 2级 3级暴露源头严重程度:轻度 重度 不明五、暴 露 后 预 防 性 治 疗 方 案 或 处 理 措 施一、预防措施1。预防性用药种类及剂量:2.采取措施:二、毒副作用:有 无三、肝功、肾功检查结果:六、症 状暴露后4周内是否出现急性传染病感染症状: 1。是 2.否症状及持续时间简要描述:七、传染病(HBV、HCV、HIV、梅毒等)血清学检查结果暴露后立即4周后12周后6个月12个月八、结 论1暴露后未感染病毒( )2暴露后感染病毒:填 表 人: 科室负责人: 医院感染管理科: 报告时间: 年 月 日
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