医疗保险宣传资料.doc

医疗保险宣传资料
基 本 政 策
1、什么是基本医疗保险？
基本医疗保险制度是适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，以较低的筹资水平，尽可能覆盖所有职工的社会医疗保险制度，是我国社会保障体系的重要组成部分。现阶段我局在川参保单位执行的是四川省省级机关事业单位基本医疗保险政策，其保障水平在四川省各地市州的医疗保险中是较高的。
2、什么是补充医疗保险？
补充医疗保险是建立多层次医疗保障体系的一个重要组成部分，由企业自筹资金建立。
我局在川单位现行基本医疗保险政策规定的最高支付限额（封顶线）为22.5万元，即您一个自然年度内累计报销的医疗费用（包括住院和门诊特殊疾病医疗费用）不能超过22.5万元。参加了补充医疗保险，最高限额可以再提高43万元达到65.5万元。
3、我的医疗个人账户资金（IC卡）是如何计算的？多久注入？
个人账户资金的划拨分在职和退休两种情况，在职职工的计算方法是：
50周岁以下：本人基本医疗保险月缴费基数 ×（2% + 实足周岁×0.02%）
50周岁以上（含50岁）：本人基本医疗保险月缴费基数 ×（2% + 实足周岁×0.035%）
缴费基数按个人养老缴费基数，现每年7月份调整。
退休职工的计算方法是：本人上年度养老金 × （2% + 实足周岁×0.035%）
养老金低于上年度成都市平均工资的，按上年度成都市平均工资计算，2008年为1828 元，每年7月调整。
举例来说：
①一位35岁的在职职工，医疗保险缴费基数为1200元/月，每月的医保个人账户资金为：1200×（2% + 35×0.02%）= 32.40元；
②一位52岁的在职职工，医疗保险缴费基数为1800元/月，每月的医保个人账户资金为：1800×（2% + 52×0.035%）= 68.76元；
③一位61岁的退休职工，养老金为2000元/月，每月的医保个人账户资金为：2000×（2% + 61×0.035%）= 82.70元。
局社保处每月中旬(12日-15日)为职工注入上月个人账户资金，每年12月31日为账户计息一次，当年上账部分，按活期存款利率计息，上年结转的资金本息，按3个月整存整取利率计息。
4、医保卡加密方法
① 在联网医院或联网药店仅限于密码设置，不能进行密码修改。
操作方法：首次设置密码：登录门诊（住院）收费程序→读卡→提示输入出生日期8位数→输入6位数密码→再输入6位数密码→提示“密码设置成功”;设置密码后使用,直接输入密码即可；
出生日期准确查找方法可直接通过劳人科医疗保险经办人核实
设置密码后遗忘处理请参保人员找劳人科医疗保险经办人处理
② 通过xx医疗保险语音查询系统设置和修改。参保人员通过查询xx、按语音提示设置和修改本人密码，查询xx：成都路电061－38790、市电028－86438790；
5、我的IC卡遗失了怎么办？
如果您的医疗保险IC卡遗失了，为了避免不必要的损失，拨打路局医疗保险热线38790（028-86438790）自行挂失，也可立即通过劳人科的经办人将IC卡挂失冻结，再由劳人科经办人员按规定到医保中心补办IC卡。
6、我在外地（出差、出乘、旅游、探亲等）得了急病需要住院怎么办？
如果您在外地（出差、出乘、旅游、探亲等）得了急病需要在当地住院治疗（择期手术除外），您需要在入院三日内报单位经办部门在局社保处备案，出院（转院）后将相关资料准备齐全交单位报销。
一 般 门 诊 就 医
1、门诊就医（购药）如何结算？
联网定点医院（在川：原铁路医院、四川省第二人民医院即省肿瘤医院、成都市第三人民医院、成都肛肠医院、成都交通医院、凉山州第一人民医院、达州第四人民医院）：凭《医疗保险证》、IC卡及病历本→挂号→诊室就诊→持检查申请单、处方等→收费处划价并冲销个人IC卡账户资金→检查、处置、取药。（也就是说联网定点医院可以直接刷铁路医疗卡）
非联网医院：如果您在不能刷卡的医院（药房）产生了医疗（药品）费，您可以先用现金垫支，然后到辖区内原铁路医院冲卡报销（即将您个人账户上的资金冲减后退现金给本人），成铁中心医院、分局医院每周三上午医院财务办理此项业务。
2、我在门诊做了一些检查，医生建议我住院治疗怎么办？
如果您在门诊做了一些大型检查（如彩超、CT、核磁共振、内窥镜等）且结果为阳性，医生又建议您立即住院治疗，您可以选择定点医院中的任何一家住院治疗。如果您在三天内入院，您所作的这些特殊检查费用可以并入住院费用一同报销。
门诊特殊疾病就医
一、什么是门诊特殊疾病？
门诊特殊疾病是指在病情稳定的情况下，需长期在门诊治疗，且发生的医疗费用较高的病种，目前规定的门诊特殊疾病共有19个病种。
二、门诊特殊疾病有哪些种类？
门诊特殊疾病分为两类：
第一类：明确诊断后，可以在门诊依靠药物进行治疗的疾病，只能报销药品费用和符合规定的检查费用。包括14个病种：（1）糖尿病；（2）高血压病Ⅱ、Ⅲ期；（3）再生障碍性贫血；（4）甲亢病；（5）脑血管意外后遗症；（6）精神病（稳定期）；（7）肝硬化；（8）甲、乙、丙、丁、戊型肝炎；（9）肺心病；（10）帕金森氏病。（11）结核病（12）类风湿关节炎（13）硬皮病 （14）冠心病心脏介入抗血小板凝集治疗
第二类：病情稳定后可以在门诊治疗的疾病，可以报销药品费用和诊疗费用。包括5个病种：（1）恶性肿瘤的放、化疗及手术后门诊支持性治疗；（2）慢性白血病；（3）系统性红斑狼疮；（4）慢性肾功能衰竭的透析治疗；（5）器管移植术后的抗免疫排斥药物治疗。
三、门诊特殊疾病如何管理？
门诊特殊疾病实行“六定”管理，即定病种、定医疗机构、定药品目录、定治疗项目、定治疗周期、定费用标准的管理制度。
四、 门诊特殊疾病的申报
1.患门诊特殊疾病的参保人员，可到路局指定的定点医疗构填写《成都铁路局在川单位职工基本医疗保险门诊特殊疾病申请表》，明确申报病种，并按要求提供三级医院相关资料。
2.因局管内跨统筹地区调转，在原统筹地区已成功申报门诊特殊疾病的参保人员，在四川统筹区有相应的门诊特殊疾病，凭原统筹区相关证明，确定本人选定的医疗机构，报医保科后继续享受相应待遇。
3.审批结论有效时限按如下规定执行：
糖尿病、高血压、再生障碍性贫血、甲状腺功能亢进、脑血管意外后遗症、精神病（稳定期）、肝硬化、肺心病、帕金森氏病、类风湿关节炎、硬皮病、冠心病介入治疗术后抗血小板凝集治疗、恶性肿瘤、慢性白血病、系统性红斑狼疮、慢性肾功能衰竭透析治疗、肝、肾移植术后抗免疫排斥药物治疗为5年；慢性乙型、丙型、甲、戊型、丁型肝炎、结核病为1年。审批结论有效期自审批成功之日起计算，超过有效时限的须重新办理申报审批手续。
五、 门诊特殊疾病就医管理
1.门诊特殊疾病实行定点就医制度，参保人员可在特殊定点医机构中选择一家作为本人门诊特殊疾病就医定点医疗机构;异地居住人员在本人备案的定点医疗机构中选择一家作为个人门诊特殊疾病定点医疗机构。
2.门诊特殊疾病用药须严格执行四川省医疗保险管理中心规定的“门诊特殊疾病用药范围”、“门诊特殊疾病诊疗项目”；一类门诊特殊疾病每次取药量不能超过一个月，治疗同种疾病的主要药品不得超过三种，一种疾病每月取药一次，两次取药间隔时间须超过25天；同时患有多种门诊特殊疾病的参保人员在就医、开药时须按病种在《门诊特殊疾病治疗手册》中分别填写。
3.为方便参保人员就医取药，切实解决医疗费用报销周期长的问题，参保人员可以在社保处指定的为门诊特殊疾病处方提供外配服务的定点药店购药并享受相关待遇。
六、 门诊特殊疾病医疗保险待遇调整
1.参保人员门诊特殊疾病待遇自局社会保险管理处批准之日起计算。
2.取消一类门诊特殊疾病首先扣减个人当期账户的规定，增加一类门诊特殊疾病起付标准，起付标准按自然年度计算，每自然年度为400元。一类门诊特殊疾病起付标准补充保险不予补助。
3.一类门诊特殊疾病基本医疗保险最高支付限额由每自然年度1500元调整为2500元。
4.一类门诊特殊疾病统筹基金支付比例由原来的在册职工40%、退休人员60%，调整为参保人员60%。统筹基金支付门诊特殊疾病起付标准以上、最高支付限额以下的个人自付部分医疗费用，由补充医疗保险补助在册职工70%、退休人员90%。最高支付限额以上的医疗费用，基本医疗保险和补充医疗保险均不予支付。
5.二类门诊特殊疾病待遇不变。
二类门诊特殊疾病，一个自然年度内治疗该类疾病的统筹内费用超过970元的部分由统筹基金会补助80%，如果您参加了补充医疗保险，统筹内的剩余部分还可以由补充医疗保险基金补助70%，退休人员90%。超过统筹基金封顶线部分在册职工和退休人员的补助标准均为90%。
附件： 省级机关事业单位医疗保险门诊特殊疾病准入标准
省级机关事业单位医疗保险门诊特殊疾病准入标准
第一类特殊疾病
一、糖尿病
（一） 准入标准：
1.糖尿病症状＋餐后任一时相的静脉血浆葡萄糖（VPG）≥11.1mmol∕L。
2. 空腹静脉血浆葡萄糖 (FVPG)≥7.0mmol∕L。
3. 口服葡萄糖耐糖试验2h 血糖(2h PG)≥11.1mmol∕L。具备以上任何一项指标时还须在另一天重复测定一次静脉血浆葡萄糖（VPG）,其结果也须达到标准者。
（二）申报所需资料：
1.三级医院提供的不同日期两次以上达到糖尿病诊断标准的静脉血浆葡萄糖化验报告单；
2.三级医院门诊病历或出院证（记载病情和治疗方案）。
二、高血压病
（一）准入标准：
1.达到高血压水平3 级SBP≥180mmHg 或DBP≥110mmHg 者。
2.达到高血压水平2 级SBP160-179mmHg 或DBP100-109mmHg者。
（二）申报所需资料：
1.三级医院提供的①血压测量24 小时动态血压监测报告，②必要时提供靶器官损害或临床相关病变的检查报告单；
2. 三级医院门诊病历或出院证（记载病情和治疗方案）。
三、再生障碍性贫血
（一）准入标准：
1.全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少。
2.骨髓检查显示至少一部位增生减低或重度减低（如增生活跃，须有巨核细胞明显减少），骨髓小粒成份中应见非造血细胞增多。（有条件者应作骨髓活检等检查）。
3.能除外其它引起全血细胞减少的疾病。如阵发性睡眠性血红蛋白尿症、骨髓增生异常综合症中的难治性贫血、急性造血功能停滞、骨髓纤维化、急性白血病、恶性组织细胞病等。符合以上3 项者。
（二）申报所需资料：
1.三级医院提供的①血常规;②骨髓检查报告单；
2.三级医院门诊病历或出院证（记载病情和治疗方案）。
四、甲亢病
（一）准入标准：
1.甲亢的临床表现。
2.甲状腺功能试验指标达到甲亢病诊断标准。
符合以上2 项者。
（二）申报所需资料：
1.三级医院提供的甲状腺功能测定检查报告单；
2.三级医院门诊病历或出院证（记载病情和治疗方案）。
五、脑血管意外后遗症
（一）准入标准：
⒈ 有急性脑血管病病史（如脑血栓、脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出血等）。
⒉ 有相应的客观检查诊断依据资料（如脑CT 或MRI 报告单等）。
⒊ 经临床治疗三个月后仍遗留以下症状和体征：（须有任意2 项以上达到标准者）
⑴意识障碍 格拉斯哥（Glasgow a scaie,GCS）昏迷量表评定≤11 分；
⑵肢体运动功能障碍：①肌力（Lovett 分级法）＜Ⅲ级肌力；②肌张力：Ashworth 痉挛量表评定≥Ⅱ级； ③偏瘫运动功能评定（Brunnstrom 评价法）≤3 级；
⑶失语症程度（BDAE 分级法）＜2 级；
⑷认知障碍：简易精神状态检查(MMSE）＜17 分。
4. 经临床治疗三个月后脑血管意外后遗症达到中国脑卒中临床神经功能缺损程度评分为中型或重型者。
具有以上1、2、3 条件或1、2、4 条件达到标准者。
（二）申报所需资料：
1.三级医院脑CT 或MRI 报告单；
2.三级医院提供的近期神经功能体征检查记录和证明；
3.三级医院门诊病历或出院证（记载病情和治疗方案）。
六、精神病（稳定期）
（一）准入标准：
1.精神分裂症
⑴症状标准 在下述症状中至少具有2 项：①联想障碍；②
妄想；③情感倒错或明显的情感淡漠；④幻听；⑤行为障碍；⑥意志减退；⑦思想插入、被夺或中断；⑧被动体验。
⑵严重标准 自知力障碍，并有社会功能严重受损或无法进
行有效交谈。
⑶病程标准 符合症状标准和严重标准至少已持续1 个月。
⑷排除标准 排除器质性精神障碍，及精神活性物质和非成
瘾物质所致精神障碍。
符合上列四条标准者。
2．情感性精神障碍（躁狂发作）
⑴症状标准 在下述症状中至少具有3 项：①言语增多；②
联想加快或观念飘忽；③注意力不集中或随境转移；④自我评价过高；⑤自我感觉良好或精力特别充沛，活动增多；⑥睡眠需要减少；⑦行为轻率，不顾后果；⑧性欲亢进。
⑵严重标准 严重损害社会功能，或给别人造成危险或不良
后果。
⑶病程标准 符合症状标准和严重标准至少已持续1 周。
⑷排除标准 排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成
瘾物质所致的继发性躁狂。
符合上列四条标准者。
3.情感性精神障碍（抑郁发作）
⑴症状标准 在下述症状中至少具有4 项：①兴趣丧失、无
愉快感；②精力减退或疲乏感；③联想困难或自觉思考能力显著下降；④自我评价过低或自责自罪；⑤动作迟钝或激越；⑥反复出现想死的念头或有自杀行为；⑦失眠、或早醒，或睡眠过多；⑧食欲降低或体重下降；⑨性欲减退。
⑵严重标准 社会功能受损，给本人造成痛苦或不良后果。
⑶病程标准 符合症状标准和严重标准至少已持续2 周。
⑷排除标准 排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成
瘾物质所致抑郁。
符合上列四条标准者。
（二）申报所需资料：
1.四川大学华西医院精神病专科、成都市第四人民医院的病
情证明书 ；
2.四川大学华西医院精神病专科、成都市第四人民医院的门
诊病历或出院证（记载病情和治疗方案）。
七、肝硬化
（一）准入标准：
1.慢性肝病病史。
2.肝功能检查（有任意2 项以上达到标准者）
⑴转氨酶升高，AST/ALT>1.2；
⑵凝血酶原时间延长；
⑶白蛋白降低，白球蛋白比例倒置；
⑷总胆红素升高。
3．超声或CT 检查和（或）胃镜检查（有任意2 项以上达到
标准者）
⑴ 门静脉直径＞1.5 cm，脾脏增大，脾静脉>0.8cm；
⑵ 早期肝大，晚期肝缩小，肝裂增宽，左右叶比例失调，
肝表面凹凸不平；
⑶ 腹水；
⑷ 食管胃底静脉曲张。
符合以上1、2、3 条件。
（二）申报所需资料：
1.三级医院提供的①血常规；②肝功能；③肝脾B 超或CT
和（或）胃镜检查报告单；
2.三级医院门诊病历或出院证（记载病情和治疗方案）
八、甲、乙、丙、丁、戊型肝炎
（一）准入标准：
1. 急性肝炎（甲、乙、丙、丁、戊型）为一种自限性疾病，
多数病人在6 个月内能治愈。急性期常规住院治疗，如出院后需继续门诊治疗者（其享受门诊特殊疾病医疗保险的期限为6 个月）。
2.慢性乙型肝炎（具备以下3 项者）
⑴ 病程超过半年。
⑵ 有肝炎症状、体征及肝功能异常者（转氨酶升高大于正
常值上限的二倍）或肝组织病理学检查符合慢性肝炎（肝组织学显示Knodell HAI ≥4，或炎症坏死G≥2 或中度以上纤维化S≥2）。
⑶ 有一种以上现症HBV 感染标志阳性：①血清HBsAg 阳性；
②血清HBV DNA 阳性；③血清抗-HBc IgM 阳性；④肝内HBcAg
和/或HBsAg 阳性，或HBV DNA 阳性。
3.慢性丙型肝炎 （具备以下3 项者）
⑴ 病程超过半年。
⑵ 有肝炎症状、体征及肝功能异常者（转氨酶升高大于正
常值上限的二倍）或肝组织病理学检查符合慢性肝炎（肝组织学显示炎症坏死G≥2 或中度以上纤维化S≥2）。
⑶ 有血清抗-HCV 阳性，或血清和/或肝内HCV RNA 阳性。
4.慢性丁型肝炎（具备以下3 项者）
⑴ 病程超过半年。
⑵ 有肝炎症状、体征及肝功能异常者（转氨酶升高大于正
常值上限的二倍）或肝组织病理学检查符合慢性肝炎（肝组织学显示炎症坏死G≥2 或中度以上纤维化S≥2）。
⑶ 有血清抗-HDV IgG 持续高滴度，HDV RNA 持续阳性，肝
内HDV RNA 和/或HDVAg 阳性。
（二）申报所需资料：
1.三级医院、成都市传染病医院提供的①近期（3 个月内）
肝功能检查报告单和（或）肝组织病理学检查报告单；②病原学—肝炎标志物检测报告单；
2.三级医院、成都市传染病医院的门诊病历或出院证（记载
病情和治疗方案）。
九、肺心病
（一）准入标准：
1.有慢性肺胸疾病的病史。
2.有肺气肿、右心功能不全体征。
3.胸部X 线或心电图或心脏彩超检查结果符合肺动脉高压、
右心室增大的诊断标准。
⑴ 胸部X 线表现：①右肺下动脉干横径≥15mm，或其横径
与气管横径比值≥1.07，或动态观察较原右肺下动脉干增宽2mm以上；②右心室增大（结合不同体位判断）。
⑵ 心电图诊断标准：
①Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联中P 波高尖，电压≥0.25mV 呈“肺型P
波”；
②重度顺钟向转位V5 R/S＜1，V1 R/S＞1，aVF R/S 或R/Q＞
1，RV1＋SV5＞1.2mV。
⑶心脏彩超：
主要条件：
①右室流出道≥30mm；
②右心室舒张末期内径≥20mm；
③右心室壁厚度≥5 mm，或有博动增强者；
④左/右心室内径比值<2；
⑤右肺动脉内径≥18 mm，或主肺动脉内径≥20 mm；
⑥右室流出道/左房内径比值>1.4mm；
⑦肺动脉瓣曲线出现肺动脉高压征象（“a”波低平或<2mm，
有收缩中期关闭征等）。
参考条件：
⑧室间隔厚度≥12 mm，震幅<5 mm，或呈矛盾运动征象；
⑨右心房增大≥25mm（剑突下区）；
⑩三尖瓣前叶曲线的DE、EF 速度增快，E 峰呈高尖型或有
AC 间期延长。二尖瓣曲线幅度低，CE<18 mm，CD 段上升缓慢呈水平位，或EF 下降速度缓慢<90mm/S。
具有以上1、2、3 条件，其中在第3 条件中须有任意一种以上的检查并符合诊断标准者。
（二）申报所需资料：
1.三级医院提供的①X 光片（心三位片）报告单；②心电图报告单；③心脏彩超报告单；
2.三级医院门诊病历或出院证（记载病情和治疗方案）。
十、帕金森氏病
（一）准入标准：
1.中(老)年患者，具备下述特征性症状:
⑴肢体手指震颤；
⑵动作缓或运动减少；
⑶肌肉强直，面部表情呆板等症状；
⑷姿势步态异常，行走呈“慌张步态”。
2.隐袭起病，缓慢进展，逐时加重的病程，需要长期治疗。
3. 头颅CT 或MRI 检查支持本病诊断。
（二）申报所需资料：
1.三级医院神经专科出具病情证明书；
2. 三级医院门诊病历或出院证（记载病情和治疗方案）。
十一、结核病
（一）准入标准：
1.有结核病史或接触史及临床表现。
2.X 线检查或其他相关检查呈结核病表现。
3.实验室检查；痰结核菌检查（阳性），结核菌素试验为阳
性反应。
（二）申报所需资料：
1. 成都市传染病医院、成都市结核病防治院、四川省人民
医院感染科、四川大学华西医院结核病专科中任一家医院的病情诊断证明书及相关的检查报告单。
2. 上述医院的门诊病历或出院证（记载病情和治疗方案）。
十二、类风湿关节炎
（一）准入标准：
⑴晨僵至少1 小时（≥6 周）；
⑵3 个或3 个以上关节肿账（≥6 周）；
⑶对称性关节肿胀≥6 周）；
⑷腕、掌指关节或近端指间关节肿胀（≥6 周）；
⑸皮下有类风湿结节；
⑹手X 线片改变；
⑺类风湿因子阳性（滴度＞1:32）。
凡具备以上7 项中4 项或4 项以上者。
（二）申报所需资料：
1.三级甲等医院风湿免疫专科的病情诊断证明书及相关的
检查报告单；
2.三级甲等医院风湿免疫专科门诊病历或出院证（记载病情
和治疗方案）。
十三、硬皮病
（一）准入标准：
1. 四肢远端，面、颈或躯干部皮肤硬化。
2. ①指（趾）皮肤硬化，②指部点状凹陷性疤痕，③双侧
肺底部纤维化。具备以上⑴或⑵中的两项者。
（二）申报所需资料：
1.三级甲等医院风湿免疫专科的病情诊断证明书及相关的
检查报告单；
2.三级甲等医院风湿免疫专科门诊病历或出院证（记载病情
和治疗方案）。
十四、冠心病心脏介入治疗术后抗血小板聚集治疗
(一)准入标准：已进行了冠心病心脏介入治疗手术需抗血小
板聚集治疗者。
(二)申报所需资料：定点医院的相关出院证明书（含冠心病
心脏介入治疗手术纪录和出院记录）。
第二类特殊疾病
一、恶性肿瘤病人的补充放化疗及手术后门诊支持性治疗
（一）准入标准：
1.有恶性肿瘤病理组织学和（或）细胞学诊断依据以及影象
学诊断依据，并已进行了恶性肿瘤手术、放化疗治疗者。
2.恶性肿瘤病人经治疗生存五年以上需继续进行放化疗及
支持性治疗者，应重新提供相关的资料（重新复查恶性肿瘤病理组织学和（或）细胞学以及影象学检查而获得的阳性结果报告）。
（二）申报所需资料：
1. 三级医院提供的①X 光片或CT 或MRI 报告单；②肿瘤病
理学检查报告单；
2. 三级医院出院证或门诊病历（记载病情和治疗方案）。
二、慢性白血病
（一）准入标准：
1.相关病史及临床表现；
2、血液学检查，骨髓检查报告符合慢性白血病的诊断标准。
（二）申报所需资料：
1. 三级医院提供的①血常规；②骨髓检查报告单；
2. 三级医院出院证或门诊病历（记载病情和治疗方案）。
三、红斑狼疮
（一）准入标准：
1.蝶形红斑或盘状红斑；
2.光敏感；
3.口鼻腔粘膜溃疡；
4.非畸形性关节炎或多关节痛；
5. 胸膜炎或心包炎；
6. 癫痫或精神症状；
7. 蛋白尿或管型尿或血尿；
8. 血小板＜100×109／L 或白细胞＜4×109／L 或溶血性贫血；
9. 抗Sm 抗体阳性；
10. 抗核抗体（ANA）阳性≥1:80；
11.抗ds－DNA 抗体阳性或LE 细胞阳性；
12.补体C3 降低；
13.皮肤狼疮带试验（非皮损部位）或肾活检阳性。
符合上述13 项中的4 项以上(含4 项)者。
（二）申报所需资料：
1.三级医院提供的①血、尿常规；②狼疮细胞学检查；③相
关免疫学检查；
2. 三级医院出院证或门诊病历（记载病情和治疗方案）。
四、慢性肾功能衰竭的透析治疗
（一）准入标准：患有慢性肾功能衰竭并符合腹膜透析或血
液透析指标，现已进行透析治疗者。
慢性肾功能衰竭的透析指标：
1. 腹膜透析指征： 血肌酐在707 μ ml/L(8mg/dl) 或
Ccr<10ml/min 伴出现尿毒症症状者；若为糖尿病并发者指征相应放宽，Ccr<15ml/min。
2.血液透析指征：①Ccr 5-10ml/min 开始透析，糖尿病患
者可提早至15ml/min；②出现水潴留、心力衰竭或尿毒症性心包炎；③有难以控制的高血压和高磷血症，临床及X 线检查发现软组织钙化。
（二）申报所需资料：
1.三级医院提供的肾功能检查（血肌酐、尿素氮）报告单；
2.定点医院进行透析的病情证明书；
3.三级医院出院证或门诊病历（记载病情和治疗方案）。
五、肾移植术后抗免疫排斥药物治疗
（一）准入标准：已进行了肾移植手术后需抗免疫排斥药物
治疗者。
（二）申报所需资料：肾移植术后出院证和门诊病历（三级
医院）（记载病情和治疗方案）。
六、肝移植受者后续抗排斥门诊治疗
（一）准入标准：肝移植受者术后需抗免疫排斥药物治疗。
（二）申报所需资料：肝移植术后出院证和门诊病历（三级
医院）（记载病情和治疗方案）。
住 院 就 医
1、在任何医院住院都可以报销吗？
不是。基本医疗保险实行定点医疗机构管理制度，即参保人员只有在局社保处公布的定点医疗机构住院就医才能享受相应的医疗保险待遇（急诊抢救除外），否则将由个人承担产生的医疗费用。
从2008年8月起，本地居住参保人员可以在局社保处已经公布（ 在川、在渝、在黔）的路局定点医疗机构中任意选择医院就医。
2、异地居住 人员如何选择定点医疗机构？
居住在路局定点医疗机构覆盖范围外地区的退休及非在岗人员可申请办理异地居住手续，可选择4家公立医院（三级医院限一家）作为自己的定点医疗机构，并只能在这4家定点医疗机构就医才能享受相应的医疗保险待遇。
3、如何报销住院医疗费用？
如果您住的是联网或后付制的定点医院，您只需要提供您的医疗保险证和IC卡，就可以直接享受医疗保险待遇。出院结算时您只需要支付个人负担部分的医疗费用，基本医疗保险和补充医疗保险应该支付的部分费用由局社保处定期与医院清算。
如果您住的是非联网的定点医院，您出院时需要全额垫付医疗费用，并将报销资料准备齐全交单位经办部门报送局社保处医疗保险科审核报销，报销的医疗费由局社保处支付给您的单位，由单位经办部门代收代付。
4、报销需要提供的资料？
在统筹区内非联网定点医疗机构或异地居住人员个人备案医院住院就医，报销医疗费用需提供医疗费用结算票据（报销联原件）、出院证明（复印件）和费用清单（复印件）。
外伤住院除提供上述资料外还需提供客观病历(复印件), 个人伤情说明、单位核实伤情证明。
5、什么是联网医院？
联网医疗机构:参保人员可以持医疗卡、医疗证（身份证）在医院就医并刷卡结算（包括门诊和住院都能使用铁路医保卡），在出院结算时只需支付个人负担部分的医疗费用，医保承担部分的医疗费用由社保处与医院清算。目前在川联网医院包括：原铁路医院、四川省第二人民医院即省肿瘤医院、成都市第三人民医院、成都肛肠医院、成都交通医院、凉山州第一人民医院、达州第四人民医院）
6、什么是后付制医院？
后付制医院是指参保人员住院就医不用垫付全部医疗费，在出院结算时只需支付个人负担部分的医疗费用，医保承担部分的医疗费用由社保处与医院清算。目前实行后付制的地方定点医院包括： 四川省人民医院、成都军区总医院、成都三六三医院、江油市人民医院。
其中四川省人民医院、成都军区总医院、成都三六三医院共四家医院，参保人员须凭住院就医证明、医保卡、身份证（医疗保险证）到社保处医疗保险科开具“成都铁路局在川单位参保人员住院就医证明”。
7、住院治疗有哪些需要注意的地方？
为了避免不必要的损失，保障您的合法权益不受侵害，在住院治疗时请您注意以下一些事项：
①保存好您住院期间的所有相关票据，包括入院时的预交费单据、出院结算收据、明细清单、双处方等等；
②向医护人员声明您的参保身份，请他们按照医疗保险的相关政策开展治疗和用药；
③在使用贵重药物或进行大型检查、治疗前，首先明确这些项目能否报销，您可以咨询医院医保办或局社保处（86432341）；
④如果您需要使用单价超过3000元的特殊材料，必须向社保处申报审批后才能报销；
⑤保管好您的医疗保险卡；
⑥出院结算时请仔细核对您的费用清单，对不明确的收费项目您可以要求医院给出合理的解释。
8、住院治疗时哪些费用是不能报销的？
①不在基本医疗保险药品目录内的药品费用；
②不在基本医疗诊疗项目目录内的诊疗费用；
③自费和超标部分的服务设施费用；
④器官源以及取得器官源的相关手术费用
9、什么是起付标准？
起付标准即我们通常所说的统筹基金给付的“门槛费”。需要说明的是，这个“门槛费”并不是说您去住院就要首先付给医院这么多钱，而是指住院统筹内费用超过这个“门槛费”的部分才能纳入基本医疗保险基金报销范畴。
基本医疗保险统筹基金的起付标准按定点医院级别确定和住院次数计算，现行的起付标准是三级医院800元（意思就是如果您今年第一次住三级医院治疗，那么您所产生的统筹内医疗费用高于800元的部分才能够报销），二级医院400元，一级或未定级医院200元。一个自然年度内两次以上（含两次）住院治疗的，起付标准逐次降低100元，但最低不低于160元。
参保人员年满90周岁及以上和患有精神病或艾滋病住院治疗的不计算统筹基金起付标准。
参保人员因恶性肿瘤手术及放化疗治疗，肾功能衰竭透析及移植手术，慢性白血病、重型再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合症、骨髓增生性疾病，系统性红斑狼疮治疗和肝、肾、骨髓（含造血干细胞）移植术后抗排异治疗需多次住院的，按照一个自然年度内只计算一次性起付标准的原则处理，起付标准按参保人员首次住院治疗的医疗机构级别确定。
参保人员因病情需要，由低级别的定点医疗机构转往高级别的定点医疗机构，只补计统筹基金起付标准差额；由高级别定点医疗机构转往同级别或低级别综合医院不再另计统筹基金起付标准。
10、什么是统筹支付比例？
基本医疗保险统筹支付比例是指统筹基金为您支付费用的比例，具体算法是：75% +您的实足年龄×0.2％，举例来说，如果您实足45周岁，那么您的统筹支付比例应该是75% + 45×0.2%=84%。
需要说明的是，您不能用住院总费用直接乘以统筹支付比例来计算统筹支付金额，而应该用统筹内费用（住院总费用减去自费部分）减去起付标准的差额乘以统筹支付比例才能得到正确的统筹支付金额。
11、我突发急病需要抢救，但是附近又没有定点医院怎么办？
急诊抢救遵循的是就近原则，如果您突发急病，可以在就近的医院进行抢救治疗，三日内转回定点医疗机构治疗，其费用按一次住院报销。如果三日内病情仍然不稳定可以报社保处备案待病情稳定后再转院治疗。
12、急诊抢救的医疗费用可以报销吗？需要什么手续？
急诊抢救治疗的费用可以按照住院的标准报销，需要的手续包括医疗费用收据（药品需要附处方、特殊检查需要附检查报告）、急诊病历、单位证明。如果急诊抢救直接转住院，其费用并入住院费用按一次住院报销。
13、哪些疾病算是急诊抢救？
急诊抢救的范围包括：猝死、心肺脑复苏、昏迷、休克、晕厥、急性眩晕综合症、急性心肌梗塞、心绞痛、急性心力衰竭、严重心率不齐、高血压危象、急性重症心肌炎、急性心包填塞、急性呼吸衰竭、急性呼吸窘迫综合症、支气管哮喘急性发作、哮喘持续状态、咯血、肺栓塞、自发性气胸、急性上消化道出血、急性胃扩张、胃肠道穿孔、自发性食管破裂、急性胰腺炎、胆石症急性发作、急性化脓性胆管炎、严重的水电解质紊乱和酸碱平衡失调、低血糖性昏迷、内分泌危象、弥散性血管内凝血、急性肾功能衰竭、急性尿潴留、脑出血、蛛网膜下腔出血、脑血栓形成、脑栓塞、癫痫病发作、颅内高压综合症、重症肌无力危象、急性中毒（包括工业、农业、日常生活化学性毒物、植物性和动物性毒物中毒）、颅脑创伤、开放性骨折、颈椎神经损伤、脊柱外脊椎神经损伤、急性动脉栓塞、肾、输尿管及膀胱损伤、电击伤、重症中暑、宫外孕、卵巢黄体破裂、卵巢肿瘤扭转、卵巢子宫内膜异位囊肿（巧克力囊肿）破裂、子宫穿孔、子宫破裂、上颌骨、下颌骨、颧骨及颧骨弓骨折、急性化脓性颌骨骨髓炎、眼球穿通伤、化学性眼烧伤、眼底中央动脉阻塞及中央静脉栓塞、球后视神经炎、急性闭角性青光眼、眶底骨折、中耳炎颅内并发症、气管及食道异物、喉外伤、急性喉软骨骨折、急性喉梗塞。
补充医疗保险待遇
1、门槛费补助标准:
在原局管铁路医院住院的门槛费补助标准：在册职工40％，退休60%；地方定点医院住院的门槛费补助：标准为在册职工20％、退休人员30％。
2、住院床位费补助标准：
普通职工基本医疗保险和补充医疗保险合计支付床位费标准为40元/日;副处级以上干部（含副处级、副高以上基数职称人员、省部级及以上劳模）基本医疗保险和补充医疗保险支付床位费标准为70元/日。
3、乙类药品、支付部分费用的诊疗项目及特殊材料费用补助:
参保职工住院或门诊特殊疾病就医产生的符合基本医疗保险规定的乙类药品、支付部分费用的诊疗项目及特殊材料费用，先由个人按比例自付的部分，由补充医疗保险补助50％;患下列特殊重大疾病时，补助90％；恶性肿瘤、慢性白血病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮，慢性肾功能衰竭的透析治疗、器官移植术后抗免疫排斥治疗。
4、住院医疗费用统筹基金支付后个人自付部分的补助：
符合基本医疗保险规定，统筹基金支付后个人自付的医疗费用，在册职工补助70%，退休人员90%。超过统筹基金最高支付限额的部分，补助均为90%。
5、特殊门诊补助：
一类特殊门诊统筹基金支付门诊特殊疾病起付标准以上、最高支付限额以下的个人自付部分医疗费用，由补充医疗保险补助在册职工70%、退休人员90%。二类特殊门诊统筹内的剩余部分还可以由补充医疗保险基金补助70%，退休人员90%。超过统筹基金封顶线部分在册职工和退休人员的补助标准均为90%。
附:1.一般医疗保险定点医院
2.特殊门诊定点医院
3.一般医疗定点药房
4.工伤保险定点医院