工伤事故原因分析表.doc

营口金辰机械股份有限公司
工伤事故原因分析报告
姓名

出生年月

性别
□男 □女
身份证号

所属部门

科室

职位/岗位

入职日期

员工正常工作

事故时从事工作

事故时间
年月 日时分
事故地点

就诊时间
年月日时分
目击者

伤情:请在相关项目前打“√”
□烧伤□切伤□烫 □刺破□擦伤□挫伤
□磨擦伤□挤压伤□骨折 □撕裂伤 □电击□职业病□其它:
治疗方法：
□厂内急救□请假 1-3天 □外送治疗□请假 4-12天 □请假10天以上天
□截肢□永久伤残 □死亡 □其它:
受伤部位：
□眼□头□颈部□背部□胸部
□腹部□手臂□手腕□手□手指
□腿□脚□脚趾□肠□其它：
提供的治疗： （缝合，吃药或其它）
事故发生时的工作任务:
□操作机器： (机器名称） □操作手工工具
□处理材料□维修和维护(机器）
□维修和维护（建筑） □其它(请描述）
请说明直接导致员工受伤的设备或物体：
事故报告：
事故经过？（前因后果的阐述)
有无使用相关工具：
□无□有（使用何种工具）
有无使用个人劳动保护措施：
□无□有(佩戴哪些劳保用品)

员工从事这种活动的频率如何?
□每天□每周□每月□每月不到一次□以前 □从来没有
这种活动上正常工作的一部分吗？ □是□不是
员工正在完成的工作任务是否有标准的操作程序？ □有□没有
工人是否按照标准程序进行？ □是 □否如果没有,请描述如何违反标准程序进行
危害分析： 下面所列的是导致危险状况存在的诱发因素.请在相关项目前打“√”
□机器或工具的缺陷。 □没有检查机器导致未能发现危险的存在。
□没有正确的使用机器或工具. □没有正确的机器或工具。
□机器的设计导致员工紧张或导致员工出错。 □机器或工具的质量导致危险状况。
□机器或员工所处的位置导致危险状况。 □完成该任务工作场所不够大。
□没有书面或已知的工作程序. □工作程序存在,但没有预测到事故的诱发因素。
□工作程序存在,但员工并不知道. □工作程序存在，但员工没有遵守。
□员工不能胜任此工作. □工作程序中的任务太难,以致无法进行.
□工作程序中的任务是一项不安全的任务。 □没有指明该项工作所需的正确的个人防护用品。
□工作程序中已经指明正确的个人防护用品，但员工不知道其要求。 □员工没有正确的个人防护用品。
□员工有正确的个人防护用品，但没有正确使用。 □员工有正确的个人防护用品,但未能有效防止危害.
□没有指明该工作所需要的紧急装置。 □已经指明该工作所需要的紧急装置，但不能方便操作。
□管理人员没有发现或预测潜在的危险状况. □管理人员未能采取正确的行动来纠正已知的危险状况.
□主管没有发现或纠正违反工作程序的行为. □没有明确主管对安全的责任,或主管不了解其安全责任.
□其它诱发因素:
防止再次发生的建议：
□增加培训□修改程序□修理设备
□调整设备□增加防护或安全装置□厂房管理
□维修□个人防护用品□监督
□改进照明,通风等设施□其它：
事故单位当班主管意见:签名:
事故单位主管意见：签名:
人事单位意见及工伤风险分析: 签名：
常务副总意见： 签名:
工伤决策：□同意工伤认定处理□不同意决策者:
注：1。工伤发生第一时间请事故发生部门通知人事部门,进行事故知悉及调查;
2。本表为工伤假期申请必备表格，另需附上医师证明、病例、发票原件、住院者提供出院小结等；
3。请事故单位在发生事故起两个工作日内将此表提报至人事行政部门，加强工作效率；