科室质量与安全管理小组工作记录本.doc

科室质量与安全管理小组工作记录本
目 录
第一部分：科室质量与安全管理小组成员组成
第二部分:科室医疗质量与安全管理小组职责
第三部分：科室医疗质量与安全管理制度
第四部分：科室疾病诊疗指南和临床操作规范
第五部分:科室质量与安全管理小组工作计划
第六部分：科室质量与安全管理小组专题活动记录
第七部分：科室围手术期预防感染
第一部分：科室质量与安全管理小组成员组成
• 1、病案质量管理组：组长：周朝阳
• 成员：朱芸、习丽、汪世花
• 2、医院感染管理组:组长：周朝阳
• 成员：董中明、杨国彪、尹桂花、李宝玲
• 3、临床路径管理组：组长：周朝阳
• 成员：汪世花、董中明、赵国祥
• 4、药品（检查）管理组：组长：周朝阳
• 成员:习丽、朱芸
• 5、三基三严培训考核管理组：组长：周朝阳
• 成员：谭玮玮、朱芸
• 6、医疗安全（不良事件)管理组：组长：李起伟
• 成员：周朝阳、习丽
第二部分:科室医疗质量与安全管理小组职责
1、科室医疗质量与安全管理小组负责对科室的医疗质量全面管理。
2、科室医疗质量与安全管理小组至少每季度召开会议一次，遇特殊情况随时召开，讨论总结本科室的医疗运行情况，对医疗差错、投诉纠纷、质控办公室所发《医疗质量改进意见书》、重点患者进行分析和讨论,发现缺陷,针对所发现的制度和流程上存在的问题，提出改进措施,并在下一次会议中对改进措施的效果进行评价，以做到医疗质量的持续改进.
3、严格做好临床、护理质控工作。认真听取患者对医疗、护理方面的意见及建议.对临床医疗、护理服务过程中不足的地方及时改进.
第三部分:科室医疗质量与安全管理制度
(一）医疗制度、医疗技术 
1。重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。
2．加强医疗质量关键环节的管理。
3．加强全员质量和安全教育,牢固树立质量和安全意识,提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。
4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。
(二）病历书写
1。《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习；
2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；
3。体检的全面性和准确性；
4。上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；
5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）;
6。治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等)；
7。治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等)；
8。归档病历是否及时上交，项目是否完整；
(三）护理及医院感染管理
1．各班职责落实情况;
2．基础护理符合率及并发症发生率；
3．专科护理到位情况；
4．病房管理情况：是否安静、整洁、舒适、安全；
5．护理文书书写的规范性；
6．急救药品、器械的管理;
7．医院感染突发事件应急处理能力；
8．医院感染散发病历报告落实情况；
9．清洁、消毒、灭菌执行情况；
10．手卫生与自身防护落实；
11．抗菌药物合理使用;
12．一次性无菌物品是否按规范使用；
13．多重耐药菌的预防与控制；
14．医疗废物的管理;
15．加强医院感染预防与控制的各项工作.
第四部分：科室疾病诊疗指南和临床操作规范
第五部分：科室质量与安全管理小组工作计划
一、加强学习，提高认识，认真履行职责,提高质量与安全意识.
    全科医护人员要加强学习，深刻领会《医疗事故处理条例》精神，熟悉与医疗行业有关的法律、法规，增强法律意识、安全意识和自我保护意识。自觉认真履行岗位职责，要经常性地进行质量管理教育，提高全员质量管理意识，牢固树立“质量与安全第一”的观点。
二、强化风险管理,提高风险意识，做到警钟长鸣。
    要逐步强化科室的风险管理，成立医疗护理质量风险基金.通过风险管理，强化医务人员的医疗安全意识，有效调动医护人员的积极性和责任心，促进科室采取有效措施加强管理,防范和处理医疗纠纷、差错及事故。要经常组织典型案例进行讨论，做到警钟长鸣,在保障病人安全的同时加强自我保护.
三、完善科室医疗质量与安全体系建设，发挥科室的监督作用。
    完善医疗、护理质量管理委员会,科室质量管理小组两级体系的建设，加强对医疗、护理、药事、输血、院感的质控工作。定期组织检查，及时将检查情况反馈，同时检查结果与岗位工资、奖金发放挂钩，持续改进医疗质量。充分发挥科室质量体系的监督作用，及时发现问题,提出整改措施，保障安全措施与医院发展相适应和配套。组织要定期召开医疗质量管理会议，将安全生产纳入会议主要议程
四、坚持以病人为中心，认真落实执行各项医疗规章制度。
    临床工作要坚持以病人为中心，做到对精神病人骂不还口,打不还手,为病人提供温馨、细致、耐心的服务。同时要认真落实执行各项医疗核心制度，如：首诊、首问医生负责制、三级查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、病案书写基本规范与管理制度、技术准入制度、查对制度、分级护理制度、医嘱制度、交接班制度、医患沟通制度等,通过落实制度，始终把医疗质量、医疗安全放在医院管理的核心。
五、加强“三基三严”训练，不断提高医护技术质量。
    加强医务人员的业务训练,重点是“三基三严”训练，即基本知识、基本理论、基本技能；严肃的态度、严格的要求、严密的方法；加强临床能力的培训,不断提高医护技术质量.
六、重视医疗文件的内在质量与安全。
    医疗文件是医护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记录,有很强的书证作用；在医疗纠纷中，是进行技术鉴定、司法鉴定、判明是非、分清责任的依据.同时医学模式的改变，对医疗文件的书写内容提出了新的要求，加强医疗文书的内在质量管理，避免医疗纠纷的发生。
七、正确对待家属同意治疗意见的签字。
    《知情同意书》的签订实际上是双向性的，一方面是使患者理解临床医学的风险，另一方面医生要针对这些风险，做好充分的防范措施和一旦发生意外的应急补救措施。家属签订同意书是理解可能发生的危险，但决不是容忍医护人员因失误所发生的意外,医护人员必须保持头脑清醒，正确对待家属对治疗操作同意的签字，在治疗中要精益求精，尽可能避免发生意外。临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时，要对家属讲清利弊,充分征求意见,尊重患者或家属对治疗方法的选择权.
八、严格科室技术准入,加强医疗质量考核。
    医护办要加强对临床科室开展的新技术、新项目进行严格的可行性研究、审核及风险评估，严把医疗技术准入关。同时，要加强对各临床科室进行每月或季度的质量考核，发现事故苗头及时进行堵截，以确保患者在医院能得到安全有效的医疗服务。
第六部分：科室质量与安全管理小组专题活动记录
月份科室质量与安全管理小组专题活动记录

地点： 主持者：
参加人员（签名)：
记录者:
本次活动内容：

发现的问题:

改进目标和措施：

效果评价（主要对上月活动改进措施的落实和成效评价、反馈)：

第七部分：科室围手术期预防感染