工程结算申请单.doc

项目工程结算申请单
项目名称

合同编号

施工单位

联系人

联系电话
3
合同价/零星工程委托价

送审价

施工方报送
一、根据合同要求说明工程质量、进度及履约情况
二、领用甲供材料数量
三、竣工资料是否按合同要求报送完全
本公司已按合同规定履行完全部应尽义务，验收合格，符合办理结算的条件，特申请办理结算.
符合结算条件说明：
1、 工程质量:（附验收单）
2、 工程进度:(说明是否按合同约定工期完成,未按合同约定工期完成需说明提前或延期时间）
3、 履约情况：（说明是否按合同范围履约、有无未实施项目、是否有违约及扣款并列出明细、)
4、 领用甲供设备、材料数量:说明是否有领用，提供领用清单
5、 竣工资料的报送情况:确认已全部报送（尤其是洽商、签证、合同外委托等资料是否齐全,以避免其“报增不报减”现象发生）
6、 水电费使用情况（详细说明数量及金额)
7、 实际付款额(和财务核对后，有财务相关人员签字的）
7、其它：
主办人： 日期:
监理单位意见
对施工方填报送内容的确认
填表说明：对施工单位填报内容真实性进行确认,特别是工程质量、进度、履约情况需进行特别说明,同时复核乙方报送竣（完）工资料完整性，是否存在错报或漏报以及手续不全情况，同时说明过程中是否有扣款及违约情况。
监理工程师： 日期：
工程部意见
对施工方填报送内容的确认
填表说明：对施工单位填报内容真实性进行确认,特别是工程质量、进度、履约情况需进行特别说明，同时复核乙方报送竣（完）工资料完整性，是否存在错报或漏报以及手续不全情况，同时说明过程中是否有扣款及违约情况。
负责人: 日期：