科内医疗质量管理体系.doc

鹿泉区中医院
科室成立质量与安全管理小组
为进一步提高我科的医疗质量，持续改进医院诊疗工作，落实科级医疗质量管理体系与质量控制，确保科室医疗质量与安全，特制定本制度。
1、人员组成：由科主任及高年资医师组成。
各科室医疗质量与安全管理小组(人员科室调整）
内一科医疗质量与安全管理小组
组 长：贾进辉
质控员：牛亚妹
成 员：卢文静 王彦青 王 玉
外科医疗质量与安全管理小组
组 长：周玉涛
质控员：薛会立
成 员：张 进 杜建朋 黄 涛 姜林峰 梁永军
范晓辉
内二科质量与安全管理小组
组 长：范秀霞
质控员：武艳丽
成 员：高 肖 李 刊 高 伟
妇科质量与安全管理小组
组 长：张军爱
质控员：刘 欢
成 员:封 茜 任素敏 陈英霞
针灸理疗科质量与安全管理小组
组 长：王 岐
副组长：刘建强
成 员：田晓菲
药剂科质量与安全管理小组
组 长：张卫红
副组长:郎晓丽
质控员:郎晓丽 黄延秋
成 员：谷会霞 王 璐 常 红 闫丽菲
司 焕 苏江涛 张佳惠
放射科质量与安全管理小组
组 长：张立顺
副组长：王建磊
质控员：王建磊
成 员：辛玉佳 齐鹏静
功能科质量与安全管理小组
组 长：刘志琴
质控员:李淑珂
成 员：孙世平
口腔科质量与安全管理小组
组 长：牛喜梅
质控员:牛喜梅
成 员：张 媛
检验科与输血科质量与安全管理小组
组 长：闫广丽
质控员：王 娜
成 员:张振坤 张秀丽 谷佳伟
2、职责： 
（1）在医院质量与安全管理委员会指导下，对本科室质量与安全进行经常性检查. 
（2)检查本科室质量上的薄弱环节、不安全因素以及诊疗常规、操作规范、医院规章制度、各级各类人员岗位职责的落实情况. 
（3）依据检查情况提出奖惩意见，与目标管理绩效考核挂钩。 
（4）定期向医院质量管理委员会报告本科室质量与安全管理工作情况以及对加强医院质量与安全管理控制工作的意见和建议。 
（5)每月至少召开一次科室质控小组会议，分析探讨科内医疗质量与安全状况、存在问题以及改进措施，做好会议记录。

二、诊疗质量监督管理的方式 
（一）科级监控：即定点监控,每月进行一次，由各科主任自我进行检查监控，发现问题及时改进。
2、职责：
（1)在医院医疗质量与安全管理委员会指导下，对本科室质量与安全进行经常性检查. 
（2)检查本科室医疗质量上的薄弱环节、不安全因素以及诊疗常规、操作规范、医院规章制度、各级各类人员岗位职责的落实情况。 
（3）依据检查情况提出奖惩意见，与目标管理绩效考核挂钩。 
（4)定期向医院医疗质量管理委员会报告本科室医疗质量与安全管理工作情况以及对加强医院医疗质量与安全管理控制工作的意见和建议。 
(5)每月至少召开一次科室质控小组会议，分析探讨科内医疗质量与安全状况、存在问题以及改进措施,做好会议记录。
三、诊疗质量监督管理的具体措施 
（一）针对医院制定的各项制度进行医院医疗质量与安全管理的科级监控，持续落实、检查、考核、评价、反馈、监督、改进。 
1、 落实《首诊负责制度》、《三级医师查房制度》、《分级护理制度》、《疑难病例讨论制度》、《会诊制度》、《急危重症患者抢救制度》、《手术安全核查制度》、《术前讨论制度》、《死亡病例讨论制度》、《查对制度》、《手术分级管理制度》《病历管理制度》、《值班与交接班制度》、《新技术和新项目准入制度》、《危急值报告制度》、《临床用血审核管理制度》、《抗菌药物分级管理制度》、《信息安全管理制度》等。
2、对病历进行环节监控和终末监控，落实有关病案各项制度，如《病历书写基本规范》、《住院出院病历质量评定标准》、《病历管理规定》等。 
3、合理用药情况：《抗生素临床应用指导原则》、《抗菌药物的分级使用制度》及有关抗菌药物临床应用整治的各项相关指标的落实情况等。 
4、落实《临床路径管理实施方案》、《单病种质量控制方案与考核制度》。 
5、落实《病情告知制度》的执行情况。 
6、有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量与安全和安全隐患,落实《医疗纠纷防范预案》和《医疗纠纷应急处理预案》等。 
7、加强院感指标的达标管理,落实《突发医院感染事件应急预案》、《医院感染监测制度》、《医院感染报告制度》等。
  8、加强传染病的及时报告，落实《传染病疫情报告制度》.
四、建立完善的诊疗质量评价和反馈机制 
（一）现场反馈和处理:在平时的科级监控中，及时对发现的诊疗缺陷、错误进行指出并纠正。 
(二）科里公开通报：对在绩效考核检查中发现的重点及普遍存在的一些诊疗质量问题在科室会上进行通报，通过《医院管理通报》反馈给医院并及时改进。 
（三）每季度的医疗质量与安全管理委员会的综合绩效考核总结评价中，科内医疗质量与安全管理委员会对每季度的质量考核进行汇总、评价，根据汇总结果一方面向院里会上公布，另一方面与科内的绩效考核挂钩。 
（四）每季度的医疗质量考核结果汇总与年度的评先、评优，年度考核及职称聘任相结合。 
鹿泉区中医院
2017年1月9日