电子医嘱管理办法(暂行).doc
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1、电子医嘱管理办法(暂行)第一章 基本要求第一条 医嘱,是指医师在医疗活动中下达的医学指令(包括患者床位变动,由监护室到普通病床等)。护士应与主管医师沟通,确认无误后再及时、正确的执行医嘱.第二条 电子医嘱是将以往传统的医师手工书写、审核,护士审核、录入、计费、执行的人工模式转变为由医师微机录入、审核、打印、签名,护士审核、计费、执行、签名的电子化模式.第三条 电子医嘱依照时效性长短分为长期医嘱、临时医嘱。住院病人的所有医嘱都要记录在电子医嘱系统的医嘱单录入界面中。医嘱单录入界面分为长期医嘱单、临时医嘱单、取消医嘱单三部分.第二章 电子医嘱书写录入要求第四条 电子医嘱内容必须由本院取得处方权的医
2、师负责录入,系统默认录入操作时间做为该医嘱的下达起始或下达停止时间。医嘱内容应当准确、清楚,每项医嘱应当只包含一个内容,下达时间应当具体到分钟.第五条 一般情况下,医师不得下达口头医嘱。因抢救急危重患者或手术时需要下达口头医嘱时,护士应当复诵一遍,经医生核对无误后方能执行。抢救或手术结束后,医师应当即刻据实补记医嘱,并在嘱托中录入“(补)字样.系统默认录入操作时间作为该医嘱下达时间。第六条 电子医嘱书写录入格式、内容要求:1、电子医嘱内容应顶格书写。如一行不够另起一行时,前面应空一格。2、使用医学术语、符号要正确,药品名称需用中文或标准的拉丁文或英文缩写词,严禁中英文混用.医嘱中的药名要用通用
3、名称,不能任意简化,不能使用商品名或化学符号代替.同时,须注明给药浓度、使用剂量、计量单位、使用数量、型号规格、操作处置途径等。药品的单位应使用克(g)、毫克(mg)、微克(g)、升(L)、毫升(ml)、单位(u)等统一的医学计量单位,不能笼统记录为片、支、瓶等(中成药除外). 3、静脉成组液体超过一组应分组列出配方及使用顺序.静脉滴注药物须根据患者病情、年龄及液体情况确定输液滴数:一般成人为4060滴/分钟,儿童为2040滴/分钟,需要超出此范围时医生要注明每分钟的滴速或毫升数。4、由两种以上的药物组成的一组医嘱,如果需要停止或取消其中一种药物时,需要先停止或取消整组医嘱,然后重新开出整组医
4、嘱,不允许只取消或停止其中的某一药物.5、在下达临床检验、检查(如放射、超声、心电图等)医嘱时,需要在申请单中标明申请项目并记录有价值的病史、症状、体征信息.6、手术、分娩术后所有之前执行的医嘱全部停止,由医师根据病情需要重新下达医嘱;出院、转科患者所有之前执行的医嘱全部停止。第七条 电子医嘱书写录入顺序要求:1、长期医嘱内容的顺序为:护理常规,护理级别,病危或病重(如未出现上述两种情况可不写),隔离种类(如无特殊可不写),饮食种类,体位,各种检查和治疗,药物名称、剂量和用法,床位的变更等。2、临时医嘱内容按照下达时间顺序书写。3、同一时间下达药物医嘱的顺序为:先写口服药物;再写肌肉注射药物;
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