留守儿童问卷调查表.doc

留守儿童问卷调查表
姓名: 性别: 年级: 民族： 年龄:
亲爱的同学:你好！这是一份问卷调查表．你的意见相当宝贵，就你的个人情况和感受如实填答,谢谢参与！
1、父母外出打工,你和谁生活在一起? ( )
A (外）祖父母 B 亲戚 C 其他人 D 自己住
2、和他们生活在一起,平时是否和他们有矛盾？ （ ）
A 经常有 B 偶尔有 C 几乎没有 D 没有
3、平时和他们有矛盾时,你怎样处理? （ ）
A 吵架 B 闷不吭声 C 向父母诉苦 D 采取某种行为发泄
4、平时你是否有零花钱？ ( )
A 有 B 没有
5、每个月生活费是多少？（ ）
A 少于50 B 50 C 100 D 100以上
6、是否明白父母外出打工的原因? ( ）
A 明白 B 不明白
7、你多久和父母联系一次? ( )
A 平均一周一次 B 平均每月一次
C 不定时的经常联系 D 很少联系
8、你是否担心父母在外打工的人生安全? （ ）
A很担心 B有点担心 C不担心
9、你父母在外打工,多久回来一次? ( )
A 一个月 B半年 C一年 D。一年以上
10、平时学习上是否有困难？ ( )
A 有 B 没有
11、如果遇到困难，你会采取什么方式解决？ （ ）
A 求助老师 B 求助同学 C 求助亲戚 D 自己解决
12、如果考试没考好，大多情况下，你认为是什么原因造成的? ( ） A自己平时不够努力 B没有老师或家长指导
C客观原因 D自己本来就不行
13、如果因为做错一点小事而被老师和家长批评,你会怎么做？ （ )
A承认错误,下次不再犯 B有点气愤,但只在心里想
C无所谓，听完就算 D当面顶撞,对着干
14、你在学校里,和你玩得好的同学多不多? ( ）
A 很多 B 一般 C 很少 D 没有
16、平时吃饭是否荤素搭配？( ）
A 荤多素少 B 荤少素多 C 全是素的 D 全是荤的
17、平时经常生病吗？( )
A、 经常生病 B 、偶尔生病 C 、不生病
18、你平时做家务吗?( )
A 经常做 B 偶尔做 C 不做
19、你会做饭吗?（ ）
A 会 B不会
21、你觉得身边的人关心你吗?（ ）
A 很关心 B 很少关心 C 不关心
22、父母不在身边，你觉得自己性格变了吗?（ )
A 变了 B 没变
23、你觉得学校，社会对你的关心程度如何?( ）
A很关心 B很少关心 C不关心
24、你放学回家先做的第一件事是( ）
A、吃东西 B、做作业 C、看电视 D、玩
25、当你和别人发生矛盾是，你会（ ）
A、和对方较量 B、主动谦让 C、找老师帮忙调解
26、当你遇到困难时，你会找谁帮忙（ ）
A、伙伴 B、老师 C、邻居 D、家长
27、当你取得成功时，想与（ ）分享快乐。
A、父母 B、老师 C、同学
28、当别的同学遇到困难向你求助时，你会（ )
A、热心帮助解决 B、拒绝 C、勉强应付
29、是否经常吃的可口的饭菜？
A 经常吃到 B 偶尔吃到 C基本吃不到
30、你觉得学习是一件快乐的事吗？( ）
A、是 B、 不是
31、你会时常感到孤独吗？（ ）
A、会 B、不会
32、当你学习、生活上遇到困难时，是否会觉得孤立无助？（ ） A、是 B、 否
33、当你有心事时，是否会找人倾诉？（ ）
A、是 B、 否
34、你会自己洗衣服吗？（ ）
A、会 B、 不会
35、你晚上能按照自己的作息时间准时睡觉吗？（ ）
A、是 B、 否
36、你愿意和老师成为朋友吗？（ ）
A、 愿意 B、不愿意
37、你觉得父母对你的学习是否关心?（ ）
A、 是 B、 否
38、你是否愿意主动与老师交谈?( ）
A、 愿意 B、不愿意