血清抗PLA2R抗体水平与IMN的相关性研究.pdf

中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生 收稿日期：2023 年 12 月 21 日 作者简介：张慧（1987），女，汉族，安徽宿州人，本科，主治医师。-51-血清抗 PLA2R 抗体水平与 IMN 的相关性研究 张 慧 马胜银（通讯作者）陈 超 皖北煤电集团总医院肾内科，安徽 宿州 234000 摘要：摘要：目的 探讨血清抗磷脂酶 A2 受体(PLA2R）抗体水平与特发性膜性肾病（IMN）的相关性，以期为临床诊疗提供新的线索。方法 选取 2020年 6月至 2021 年 12月皖北煤电集团总医院肾内科活检以及生物学数据证实为 IMN患者共计 53 例，其中男性 32 例，女性 21 例，整理临床资料进行统计分析；采用酶联免疫吸附试验（ELISA）检测血清抗 PLA2R 抗体水平。结果 受试者工作特征曲线(ROC 曲线)分析结果显示，血清抗 PLA2R 抗体基线水平为133.4RU/ml 以下 IMN 的缓解率高，ROC 曲线下面积为 0.710。低滴度组与高滴度组在完成治疗 1 年随访后评估总缓解率，前者显著高于后者，差异具有统计学意义（P0.05）。IMN 患者随访 12 月结果显示，两组血清抗 PLA2R 抗体水平、尿蛋白、血清白蛋白、较基线均明显改善；血清白蛋白随着抗体水平下降而升高，尿蛋白定量随着抗体水平下降而下降。结论 血清抗 PLA2R 抗体水平有助于评估 IMN 患者肾脏免疫炎症状态、免疫治疗反应以及预后。关键词：关键词：特发性膜性肾病；抗磷脂酶 A2 受体；特发性膜性肾病（IMN）中图分类号：中图分类号：R69 Correlation between serum anti PLA2R antibody level and IMN ZHANG Hui MA Shengyin(corresponding author)CHEN Chao Department of Nephrology,General Hospital of North Anhui Coal Power Group,Anhui Suzhou 234000 Abstract：Objective To explore the correlation between serum anti phospholipase A2 receptor(PLA2R)antibody level and idiopathic membranous nephropathy(IMN),in order to provide new clues for clinical diagnosis and treatment.Methods From October 2019 to March 2021,53 patients with IMN were selected from the Department of Nephrology,General Hospital of Wanbei Coal and electricity group,including 32 males and 21 females.The clinical data were analyzed statistically;The level of serum anti PLA2R antibody was detected by enzyme-linked immunosorbent assay(ELISA).Results the analysis results of receiver operating characteristic curve(ROC curve)showed that the baseline level of serum anti PLA2R antibody was less than 133.4ru/ml,the remission rate of IMN was high,and the area under ROC curve was 0.710.The total remission rate of low titer group and high titer group was significantly higher than that of the latter after one-year follow-up.The difference was statistically significant(P 0.05).IMN patients were followed up for 12 months showed that the levels of serum anti pla2r antibody,urinary protein,serum albumin and serum albumin in the two groups were significantly improved compared with baseline;Serum albumin increased with the decrease of antibody level,and urinary protein decreased with the decrease of antibody level.Conclusion the level of serum anti-PLA2R antibody is helpful to evaluate the renal immune inflammation,immunotherapeutic response and prognosis in patients with IMN.Key words：idiopathic membranous nephropathy;Anti phospholipase A2 receptor；Idiopathic membranous nephropathy(IMN)中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-52-膜性肾病（MN）是中老年人肾病综合征的最常见病因，MN 按病因可分为 IMN 和继发性膜性肾病（SMN）,分别占 80%和 20%1，据统计，IMN 的发病率呈逐渐上升趋势2，在中国，在过去十年中，它以每年 13%的速度增长3。尽管研究表明，仅接受对症支持治疗的 IMN患者约 1/3 患者实现了自发缓解（SR），但在 5 年的随访中，仍有 16%的患者进展至慢性肾衰竭4。因此，如何有效的对 IMN 患者肾脏免疫炎症活动、治疗反应以及预后进行评估至关重要。2009 年，BECK 等人5发现70%的IMN患者具有针对 M型PLA2R 构象依赖性表位的抗体，该表位存在于正常足细胞中，并与肾小球免疫沉积物中的 IgG4 共定位。目前，PLA2R 抗体已被确认为IMN中的主要致病性抗体6，主要是IgG4，抗PLA2R抗体水平与疾病的活动有关7-8。2020 年，改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）建议，定量检测和定期随访抗PLA2R 抗体将有助于 IMN 的鉴别诊断和活性评估以及预后9。本研究拟探讨血清抗 PLA2R 抗体在 IMN 患者中的水平，并剖析其与临床表现之间的关系，以期为临床诊治提供新的依据。1 一般资料 1.1 研究对象 选取 2020 年 6 月至 2021 年 12 月皖北煤电集团总医院肾内科收治确诊为 IMN 的患者，符合纳入排除标准者共 53 例，其中男性 32 例，女性 21 例。本研究已通过医院医学伦理委员会审批。1.2 纳入标准 （1）临床资料相对完整；年龄18 岁；（2）肾组织活检后经病确诊为 IMN；（3）血清抗 PLA2R 抗体阳性（20RU/ml）；（4）肾穿刺活检前未接受过激素和（或）免疫抑制剂治疗。1.3 排除标准 （1）资料不齐全，且不正规随诊患者；（2）SMN 如乙型病毒性肝炎、糖尿病、恶性肿瘤等病因引起的 MN；（3）有严重的合并症或并发症。2 分组以及方法 2.1 分组 入组患者样本血清抗 PLA2R 抗体由我院检验科完成检测，采用 ELISA 法检测样本中患者基线抗体水平，按照试剂盒说明书进行操作。血清抗 PLA2R 抗体阳性判定标准：20RU/ml 为阳性病例，采用入组患者样本基线的抗体中位数（118.2RU/ml）为界限值，将其分为抗体低滴度组（20.8-118.2RU/ml）和抗体高滴度组（118.2-338.4RU/ml）。2.2 方法 治疗方案：Pred+CTX：CTX 采用静脉冲击疗法，即CTX 0.5-1.0g，加入 0.9%生理盐水中缓慢静脉滴注，每月 1 次，连续 6 个月,后 3 个月冲击一次（CTX 累积剂量 8-10g）。同时口服醋酸泼尼松片，起始剂量0.8-1mg/(kgd)，后期激素定期减量。根据患者个体化联合非免疫支持治疗如用 ACEI/ARB 降低尿蛋白、调脂、抗凝等。2.3 观察指标 观察两组患者治疗前基线生物学数据如：血常规、24 小时尿蛋白定量、血清白蛋白、血肌酐、血清抗 PLA2R 抗体等指标；以及随访结束时（治疗 3、6、12月后）提取血清样本指标如：血清白蛋白、24h 尿蛋白定量以及血清抗 PLA2R 抗体。2.4 疗效评价 本研究中疗效评价标准为：临床完全缓解(CR)：血清白蛋白正常，24h 蛋白尿定量0.3g/d，且肾功能稳定或好转(血清肌酐升高50基线值，且 24h 蛋白尿30gL，且肾功能稳定或好转(血清肌酐升高25%基线值)；临床总缓解率（TR）:CR+PR 2.5 统计学处理 采用SPSS22.0统计学软件应用于本研究数据统计学分析，均值标准差（xs）用于符合正态分布的计量资料，计数资料采用例数（百分比，%）进行描述。t 检验用于比较正态分布测量值。如年龄、血肌酐、血尿素氮等，对多时间测量血白蛋白浓度、24 小时尿蛋白定量采用两因素重复测量方差分析，计数资料比较采用卡方检验，如性别、缓解率。应用 GraphPad Prism 8.0 软件对两组患者血清抗 PLA2R 抗体滴度、24小时尿蛋白定量、血白蛋白浓度随时间变化情况绘制折线图，对血清抗 PLA2R 抗体滴度与血白蛋白、24 小中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-53-时尿蛋白定量进行相关分析。应用 MedCalc 软件对患者治疗后抗 PLA2R 抗体滴度反映缓解率绘制 ROC 曲线。所有检验以双侧 P0.05 为差异有统计学意义。3 结果 3.1 两组患者的基线临床数据以及生物学数据比较 比较两组间临床数据以及生物学数据，结果显示两组在性别、年龄、尿蛋白定量、血白细胞计数、血红蛋白、血小板计数、血肌酐、血尿素氮、eGFR、总胆固醇、血清白蛋白无统计学意义（P0.05）。而两组血清抗 PLA2R 抗体基线特征比较，抗体高滴度组明显高于抗体低滴度组（P0.05），具有统计学意义。见表 1。3.2 治疗后血清抗 PLA2R 抗体、24h 尿蛋白定量以及血清白蛋白变化 IMN 患者给予正规免疫以及支持治疗后，随着病情好转，血清抗 PLA2R 抗体水平、尿蛋白、血清白蛋白、较基线均明显改善；IMN 患者中,血清白蛋白随着抗体滴度下降而升高，尿蛋白定量随着抗体水平下降而下降，差异均有统计学意义。(见表 2）。3.3 两组患者治疗后缓解率 低滴度组和高滴度组在治疗 3 月后 TR 分别为 57.1%（16/28）和 28%（7/25），差异具有统计学意义（P0.05）；治疗 6 个月后两组 TR 分别为 85.7（24/28）表 1 两组患者基线资料对比 指标 抗体低滴度组 抗体高滴度组 P 值 性别 0.958 男 17 11 女 15 10 年龄（岁）41.69.4 42.811.3 0.675 血清抗 PLA2R 抗体（RU/ml）58.729.6 209.349.2 0.000 24h 尿蛋白定量（g/d）6.352.26 7.232.37 0.173 血白蛋白（g/L）24.234.67 22.304.26 0.124 血肌酐（umol/L）70.439.17 70.8110.21 0.887 总胆固醇（mmol/L）7.30.9 7.31.1 1.000 血白细胞（109/L）6.69.8 6.78.6 0.969 血红蛋白（g/L）131.614.3 134.511.3 0.420 血小板109/L）225.755.6 236.456.7 0.492 eGFR（ml/min/1.73m2）103.615.8 102.716.2 0.839 表 2 两组患者治疗后血清抗 PLA2R 抗体、24h 尿蛋白定量、血清白蛋白变化 组别 时间 血白蛋白 24h 尿蛋白定量 血清抗 PLA2R 抗体(RU/ml)抗体低滴度组（n=28）治疗前 24.234.67 6.352.26 58.729.6 治疗后 3 月 27.653.21 2.361.16 24.65.9 治疗后 6 月 33.342.69 1.220.54 13.24.6 治疗后 12 月 35.641.32 0.620.21 6.23.7 抗体高滴度组（n=25）治疗前 22.304.26 7.232.37 209.349.2 治疗后 3 月 26.843.29 6.212.33 105.832.6 治疗后 6 月 29.323.14 3.111.14 75.724.1 治疗后 12 月 33.212.52 1.270.57 38.215.9 表 3 两组患者治疗后缓解率比较n（%）指标 3 月 6 月 12 月 CR PR TR CR PR TR CR PR TR 低水平组 6(21.4%)10(35.7%)16(57.1%)10(35.7%)14(50.0%)24(85.7%)20(71.4%)7(25.0%)27(96.4%)高水平组 2(8.0%)5(20.0%)7(28.0%)6(24.0%)8(32.0%)14(56.0%)8(32.0%)9(36.0%)17(68.0%)2 0.958 1.607 4.567 0.860 1.763 5.747 0.238 0.759 5.689 P 0.328 0.205 0.033 0.354 0.184 0.017 0.004 0.384 0.017 中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-54-图 1 抗 PLA2R 抗体检测与 IMN 的缓解率的 ROC 曲线 和 56%（14/25），差异有统计学意义（P0.05）；治疗12 个月后两组 TR 分别为 96.4%（27/28）和 68%（17/25），两组间的差异有统计学意义（P0.05）。综上结果显示，低滴度组患者无论在 CR 和 PR 方面均占有优势。临床缓解时间滞后于免疫缓解。详见表 3。3.4 血清抗 PLA2R 抗体检测与 IMN 的缓解率 ROC曲线分析结果显示,最佳截断值为133.4RU/ml，ROC 曲线下面积为 0.710 血清抗 PLA2R 抗体滴度为133.4RU/ml 以下 IMN 的缓解率高。见图 1。3.5 IMN 患者血清抗 PLA2R 抗体水平与血清白蛋白、24h 尿蛋白定量的关系 本研究对血清血清抗 PLA2R 抗体水平与 24h 尿蛋白定量及血清白蛋白水平之间的关系进行了相关分析。结果显示,血清抗 PLA2R 抗体水平与 24h 尿蛋白定量水平呈正相关(r=0.3412，P 值0.01,图 2B),与血清清蛋白水平呈负相关(r=-0.3622,P 值0.01,图 2A)。图 2 IMN 患者血清抗 PLA2R 抗体与血清白蛋白水平及尿蛋白定量的关系 4 讨论 IMN 是原发性肾小球疾病常见病因10，也是 ESRD的主要潜在原因之一11。随着对其发病机制的探究，IMN 目前被认为是一种自身免疫性疾病12，主要发病机制为靶抗原 PLA2R 参与的自身免疫反应，且抗体水平为评估肾脏免疫炎症活动、免疫疗效提供预后价值13，IMN 的临床诊断主要依靠肾活检，并根据实验室指标如24 小时尿蛋白定量、血清白蛋白等指标来评估患者的病情和疗效。尽管肾活检是诊断 IMN 的金标准，但该操作为有出血、感染等风险，以及患者心理排斥性，因此 IMN 患者的诊断和预后评估寻找相对安全和方便的方法，将给肾病医生诊疗提供新的线索。2009 年，BECK5等人在成人 IMN 患者血清中检测到抗 PLA2R 抗体，并将其用作 IMN 的特异性标记物。从那时起，一系列研究14已经证明，血清抗 PLA2R 抗体可用于 IMN患者的诊断和预后评估。在荟萃分析15中，血清抗PLA2R抗体对IMN诊断的敏感性为68%，特异性为97%。本研究结果显示，IMN 患者给以正规免疫以及支持治疗后，在完成 12 月随访，治疗反应较好，基线上升指标有血清白蛋白，下降指标有尿蛋白定量以及抗体水平，临床缓解滞后于免疫缓解，提示血清白蛋白及疾病缓解率与抗体水平的关系为负相关，尿蛋白定量与抗体水平的关系为正相关。并证实了低滴度组患者无论在 CR 和 PR 方面均占有优势，抗 PLA2R 抗体滴度越低，缓解的时间越短，缓解率越高，预后越好。研究16还表明，免疫抑制治疗对 IMN 患者治疗前 3 个月的抗 PLA2R 抗体滴度的影响是治疗第 6 个月和第 9个月疗效的敏感和特异预测因子；此外，第 6 个月抗体的降低也可以预测第 12 个月的反应。大量证据支持PLA2R 与 IMN 临床进程和预后之间的关系。Pang 等人17发现血清抗 PLA2R 抗体水平与血清白蛋白、血清肌酐和尿蛋白呈正相关。肾小球 PLA2R 沉积强度与蛋白尿呈弱相关性。他们认为，与 PLA2R 相比，血清抗 PLA2R抗体更能反映疾病活动和肾功能。在 Wei 等人18的一项研究中，IMN 患者的血清抗 PLA2R 抗体和肾组织PLA2R 阳性率分别为 82.3%和 85.8%。在随访的前 20个月，血清抗 PLA2R 抗体滴度与蛋白尿显著相关。此外，血清抗PLA2R抗体水平的变化先于蛋白尿的变化。他们得出，血清 PLA2R 抗体滴度反映 IMN 的预后。本研究与以上研究一致。B 中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-55-本研究中，我们评估了基线抗 PLA2R 抗体滴度作为IMN 患者预后生物标志物的价值,根据抗 PLA2R 抗体滴度与临床缓解率绘制 ROC 曲线，结果显示最佳截断值为133.4RU/ml，ROC 曲线下面积为 0.710，血清抗 PLA2R抗体滴度为133.4RU/ml以下IMN的缓解率高。在抗PLA2抗体在 IMN 中，是否可以使用单一滴度或通过评估抗PLA2R 抗体滴度的动态变化来预测 SR 以及免疫治疗的时机，JEE19等人的一项研究中，在保守治疗下，对127例抗PLA2R-MN肾病患者进行了6个月的前瞻性随访。在诊断时和诊断后每月评估抗PLA2R抗体水平和蛋白尿。主要终点（PEP）是 6 个月时蛋白尿减少 50%。建立了具有基线和进化抗 PLA2Rab 滴度的 Logistic 模型来预测PEP。研究显示，基线抗 PLA2R 抗体水平低于临界值为97.5RU/mL，预测 6 个月 PEP，敏感性为 71%，特异性为81%。尽管寻找抗 PLA2R 抗体的最佳截止值来预测 SR，但因现实生活中的免疫学和临床标准往往因中心而异，因此对于最佳值或者范围以及监测抗体的时间尚无共识。以上研究进一步表明，抗体水平对肾脏免疫炎症活动、免疫疗效提供预后价值。5 结论 综上所述，评估血清 PLA2R 抗体水平对 IMN 管理至关重要，动态检测血清抗 PLA2R 抗体水平有助于临床医生了解疾病活动度、评估疗效提供预后价值。但由于单中心研究的局限性，样本量小(仅 53 例)、统计学方法单一、随访时间相对短（仅 1 年）等问题,仍需高质量的循证医学研究综合评估血清抗 PLA2R 抗体与IMN 的相关性。参考文献 1W,G,Couser.Primary membranous nephropathy,Clin,J,Am,SocJ.Nephrol,2017,8(12):983-997.2.A.Starzynska-Kubicka,A.Perkowska-Ptasinska,B.Gornicka,Membranous glomerulonephritisa common,unspecific pattern of glomerular injury,Pol.JJ.Pathol,2018,69(3):209-218.3.X.Xu,G.Wang,N.Chen,et al.Long-Term Exposure to Air Pollution and Increased Risk of Membranous Nephropathy in China,J.Am.SocJ.Nephrol,2016(12):3739-3746.4.A.Schieppati,L.Mosconi,A.Perna et al.“Prognosis of untreated patients with idiopathic membranous nephropathy,”New England Journal of Medicine,volJ.pp,1993(5):85-89.5.L.H.Beck,R.G.Bonegio,G.Lambeau et al.“M-type phospholipase A2 receptor as target antigen in idiopathic membranous nephropathy,”New England Journal of MedicineJ.vol,2009(3):11-21.6J,Wu et al.The relationship of antiphospholipase A2 receptor antibody and C5a complement with disease activity and short-term outcome in idiopathic membranousnephropathy,Journal of the Formosan Medical AssociationJ.vol,2019,7(7):898-906.7S.Provatopoulou,D.Kalavrizioti,M.Stangou et al.“Circulating anti-phospholipase A2 receptor antibodies as a diagnostic and prognostic marker in Greek patients with idiopathic membranous nephropathy-a retrospective cohort study,”Romanian Journal of Internal Medicine,vol.57J.pp,2019,6(9):141-150.8.A.S.Bomback.“Management of membranous nephropathy inthePLA2Rera,”Clinical Journal of the American Society of Nephrology,vol.13,noJ.pp,2018,8(5):784-786.9.J.Floege,S.J.Barbour,D.C.Cattran et al.“Managementand Treatment of Glomerular diseases(part1):Conclusionsfroma Kidney Disease:Improving Global Outcomes(KDIGO),Nephrology(Saint-Petersburg)J.vol,2020,7(5):22-41.10张家惠,刘东伟,刘章锁.抗磷脂酶A2受体抗体与特发性膜性肾病J.中国临床医生杂志,2019,47(9):21-23.11Ronco P,Debiec H.Antigen identification in membranous nephropathy moves toward targeted monitoring and new therapyJ.J American Soc Nephrol:JASN,2010,21(4):4-9.12.Pozdzik A,Brocheriou I,David C,Touzani F,Goujon JM,Wissing KM.Membranous nephropathy and 中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-56-anti-Podocytes antibodies:implications for the diagnostic workup and disease managementJ.Biomed Res Int,2018(3):67.13.陈施晓,刘建华,秦晓松.特发性膜性肾病靶抗原 PLA2R 抗原表位的研究进展J.中国免疫学杂志,2020,36(20):126131.14.Wang J,Xie Q,Sun Z,Xu N,Li Y,Wang L,Liu S,Xue J,Hao CM.Response to immunosuppressive therapy in PLA2R-associated and non-PLA2Rassociated idiopathic membranous nephropathy:a retrospective,multicenter cohort studyJ.BMC Nephrol,2017,18(1):227.15.Dai H,Zhang H,He Y.Diagnostic accuracy of PLA2R autoantibodies and glomerular staining for the differentiation of idiopathic and secondary membranous nephropathy:an updated meta-analysisJ.Sci Rep,2015(5):8803.16.Segarra-Medrano A,Jatem-Escalante E,Carnicer-Caceres C,Agraz-Pamplona I,Salcedo MT,Valtierra N,Ostos-Roldan E,Arredondo KV,Jaramillo J.Evolution of antibody titre against the M-type phospholipase A2 receptor and clinical response in idiopathic membranous nephropathy patients treated with tacrolimus.NefrologiaJ.Publicacion oficial de la Sociedad Espanola Nefrologia,2014,34(4):4-7.17.Wang J,Xie Q,Sun Z,Xu N,Li Y,Wang L,Liu S,Xue J,Hao CM.Response to immunosuppressive therapy in PLA2R-associated and non-PLA2Rassociated idiopathic membranous nephropathy:a retrospective,multicenter cohort studyJ.BMC Nephro,2017,18(1):227.18.Wei SY,Wang YX,Li JS,Zhao SL,Diao TT,Wang Y,Wang C,Qin Y,Cao Y,Wei Q,et al.Serum anti-PLA2R antibody predicts treatment outcome in idiopathic membranous nephropathyJ.Am J Nephrol,2016,43(2):29-40.19.Jatem-Escalante E,Martn-Conde ML,Grcia-Lavedan E,Bentez ID,Gonzalez J,Cols L,Garcia-Carrasco A,Martnez C,Segarra-Medrano A.Monitoring anti-PLA2R antibody titres to predict the likelihood of spontaneous remission of membranous nephropathyJ.Clin Kidney J,2021,14(12):2556-2562.基金项目：宿州市科技计划项目(SZSKJJZC2020034)。