小儿先天性多指畸形切除联合指关节囊切除术的临床效果.pdf

中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生 收稿日期：2023 年 12 月 21 日 作者简介：刘诗君（1979），男，汉族，广西桂林市人，副高级职称，硕士研究生，研究方向为小儿外科临床医学。-82-小儿先天性多指畸形切除联合指关节囊切除术的临床效果 刘诗君 闫秀兰 花鸣春 张 敏 桂林医学院第一附属医院小儿外科，广西 桂林 541001 摘要：摘要：目的 探究小儿先天性多指畸形切除联合指关节囊切除术的临床效果，以期为临床医生在小儿先天性多指畸形的治疗中制定最优方案提供指导。方法 回顾性分析 2015 年 1 月2020 年 6 月期间于本院住院治疗的 90 例先天性多指畸形患儿的临床资料，包括行先天性多指畸形切除术治疗的患儿 45 例（设为对照组），行先天性多指畸形切除联合指关节囊切除术治疗的患儿 45 例（设为联合组），比较两组手术指标、术后疗效、外观满意度及术后并发症发生情况。结果 术后所有患儿的手指和皮瓣血供正常，伤口 I 期愈合，手指外形均得到不同程度的改善，X 线检查提示全部手指骨关节对线正常，移植皮瓣血供恢复、有感觉。联合组截骨愈合时间、住院时间短于对照组，差异有统计学意义（t=6.372、7.252，均 P 0.001）。联合组的疗效评分高于对照组，两组的疗效评分均有随时间变化而升高的趋势，分组与时间有交互效应（组间效应：F=25.640，P0.001；时间效应：F=333.200，P0.001；交互效应：F=4.570，P=0.004）。联合组外观满意度 88.89%高于对照组的 66.67%，差异有统计学意义（2=6.429，P=0.011）。联合组切口红肿、切口内积液、白细胞计数升高患儿的比例低于对照组，差异有统计学意义（P0.05）。结论 小儿先天性多指畸形切除联合指关节囊切除术的临床效果显著。关键词：关键词：先天性；多指畸形；多指畸形；切除术；指关节囊切除术；临床效果 中图分类号：中图分类号：R726.8 Clinical effect of congenital polydactyly combined with finger joint capsule resection in children LIU Shijun YAN Xiulan HUA Mingchun ZHANG Min First Affiliated Hospital of Guilin Medical College,Pediatric Surgery,Guilin,Guangxi 541001 Abstract:Objective To explore the clinical effect of congenital polydactyly combined with finger joint capsule resection in children,in order to provide guidance for clinicians to formulate the optimal treatment plan in children with congenital polydactylism.Methods Retrospective analysis from January 2015 to June 2020 hospitalized in our hospital during the period of 90 cases of congenital deformity children with clinical data,including 45 cases of children treated with congenital polydactyly resection (set as control group)and 45 cases of children treated with congenital polydactyly combined with finger joint capsule resection(set as combined group).The surgical indicators,postoperative efficacy,appearance satisfaction,and postoperative complications were compared between the two groups.Results After surgery,the blood supply of fingers and flaps was normal in all the children,the wound healed at stage I,and the appearance of fingers was improved to varying degrees.X-ray examination indicated that the bone and joint alignment of all fingers was normal,and the blood supply of the transplanted flaps was restored with sensation.The union time and hospital stay in the combined group were significantly shorter than those in the control group(t=6.372,7.252;all P0.001).The efficacy score of the combined group was higher than that of the control group.The efficacy score of the two groups increased with time,and there was an interaction effect between groups and time(intergroup effect:F=25.640,P0.001,中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-83-time effect:F=333.200,P0.001,interaction effect:F=4.570,P=0.004).The appearance satisfaction of the combined group was 88.89%higher than 66.67%of the control group,and the difference was statistically significant(2=6.429,P=0.011).The proportion of children in combination group with incision redness,incision effusion,and increased white blood cell count was higher than that in control group,and the difference was statistically significant(P0.05).Conclusion The clinical effect of the excision of congenital polydactyly in children combined with the excision of finger joint capsule is significant.Key words:Congenital；polydactyly；Polydactyly；Resection；Phalangeal capsule resection；Clinical effect 作为小儿外科常见的先天性手部畸形，先天性多指畸形是指发生于掌指关节、指骨末节以及指骨近节等部位上的手指赘生，包括掌骨赘生、软组织结构赘生及 骨 性结 构 赘生，其 平均 发 病率 为 0.03%0.19%1-2。小儿多指畸形与遗传、孕期吸烟、孕期接触有害化学物质等因素密切相关3-5。目前多指切除术是临床治疗小儿先天性多指畸形常采用的术式，可达到去除副指的目的，但术后容易产生术口红肿/裂开、皮下积液等并发症，并且在提高手部功能及美观方面尚有局限性6-7。因此，探究一种并发症少及可使手部功能到位和美观的新型小儿先天性多指畸形手术迫在眉睫。多指畸形切除联合指关节囊切除术提出了新的要求，术中将副指及其一侧指关节囊一并切除，即在单一多指切除术的基础上对手指解剖结构作进一步重建8-9。该术式是否对小儿先天性多指畸形有更好的疗效，目前未发现有相关报道。因此本研究旨在探究小儿先天性多指畸形切除联合指关节囊切除术的临床效果，为指导临床设计小儿先天性多指畸形的最佳治疗方案提供参考。1 资料与方法 1.1 一般资料 回顾性分析2015年1月2020 年6月期间于本院住院治疗的 90 例先天性多指畸形患儿的临床资料，包括行先天性多指畸形切除术治疗的患儿 45 例（设为对照组），行先天性多指畸形切除联合指关节囊切除术治疗的患儿 45 例（设为联合组）。纳入标准：（1）符合小儿先天性多指畸形的诊断标准10；（2）为拇指多指畸形；（3）年龄 3 个月6 岁，且为单发；（4）Wassel 分型11,12为、型；（5）基线资料、手术记录资料及随访资料完整。排除标准：（1）合并其他类型的手指畸形如并指、弯曲指、内偏指、短指畸形等；（2）任何原因导致失访；（3）合并严重心、肝、肾等重要脏器器质性病变。对照组：男 20 例，女25 例；年龄 6 个月5 岁，平均（2.590.52）岁；畸形位置：左侧 17 例，右侧 28 例；Wassel 分型：型 13 例，型 29 例，型 2 例，型 1 例。联合组：男 26 例，女 19 例；年龄 3 个月6 岁，平均（2.380.63）岁；畸形位置：左侧 22 例，右侧 23 例，Wassel分型：型 18 例，型 26 例，型 1 例，型 0 例。两组平均年龄以及在性别、畸形位置及 Wassel 分型上的分布比较，差异无统计学意义（P0.05），具有可比性。本研究通过桂林医学院第一附属医院医学伦理委员会的审批。1.2 方法 1.2.1 手术方法 多指畸形切除术：通过临床查体（查主干手指和赘生手指的外形、发育状况、畸形程度）及影像学检查（查指骨的特征），综合评估明确正指与副指后，在全麻下上气囊止血带，在副指的基底部作掌侧略长、背侧略短的梭形切口，逐层切开皮肤直达指骨，之后向近端分离，找到副指近端关节，从关节囊处将副指离断，保留副指一侧关节囊组织。最后止血、缝合切口。（2）多指畸形切除联合指关节囊切除术：在多指畸形切除术的基础上进行指关节囊切除，即确定正指与副指后全麻下上气囊止血带，在副指基底部作梭形切口，逐层切开皮肤暴露指骨，之后向近端分离，在副指近端关节的关节囊处将副指离断，连同副指一侧关节囊一并切除，对正指指间关节脱位者进行内固定及修补正指关节囊，最后止血并缝合切口。（3）两组术后处理：术后给予缓解组织水肿及恢复皮瓣血供治疗，并采用长臂石膏托进行外固定，制动 7d，更换支具连续固定 28d；术后 48h 常规换药，根据实际病情给予预防感染及支持对症治疗，并观察组织瓣下是否有积血；术后 2 周拆线，并指导患儿及家属定期进行拇中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-84-指主动、被动功能训练，对于使用克氏针内固定的患儿在术后 4 周拔除克氏针再进行功能训练。所有患儿的手术均由本院同一组小儿外科专业技术骨干团队成员操作。1.2.2 评价指标（1）手术相关指标：包括截骨愈合时间、住院时间；截骨愈合时间：对患儿常规随访，复查 X 线片评估其骨性愈合情况，准确记录截骨愈合时间。（2）术后通过电话或微信询问患儿家属及经网络传输获得患儿拇指正位/屈曲位图片，根据改良 TADA 评分法13,14评估术后疗效。在术后 2 周、1 个月、3 个月、6 个月等时间点，对患儿在关节活动、关节稳定及手指轴线等三个维度的状况进行评分，总评分为各个维度的评分之和，满分 5 分，评分越高说明疗效越佳。关节活动程度：50评 0 分，5070评 1 分，70评 2 分；关节稳定状况:不稳定评 0 分，稳定评 1 分；手指轴线：10评 2 分，1020评 1 分，20评 0 分。（3）手指外观评估15：通过与健侧比较，记录指甲形态（色泽、平整度、甲半月形态）和甲缘形态（甲上皮形态、指端形态、甲沟深度）。对两组患儿的家长对于患儿术后手指外形、瘢痕的接受程度进行评定，认为畸形不明显、可接受记为满意，认为轻度畸形、尚可接受记为一般，认为畸形明显并要求二次手术记为不满意。外观满意度=满意例数/总例数100%。（4）术后并发症：统计所有患儿是否出现发热症状，其切口是否出现红肿、积液及裂开，统计两组患儿术后切口红肿、切口内积液、切口裂开、发热、白细胞计数升高的例数。其中切口内是否有积液采用 B超检查，白细胞计数用贝克曼库尔特 DxH800 型血细胞分析仪进行测定，当白细胞计数20109/L（婴儿）或10109/L（1 周岁以上儿童）为白细胞计数升高16。1.3 统计学处理 采用 SPSS 23.0 统计学软件分析数据，服从正态分布的计量资料用“xs”表示，两组间比较进行 t检验，两组间多个时间点数据的比较采用重复测量方差分析；计数资料用 n（%）表示，进行2检验（当 1理论频数5 时卡方取校正值），等级资料用秩和检验。以 P0.05 为差异具有统计学意义。2 结果 2.1 手术典型病例展示 本研究小儿先天性多指畸形切除联合指关节囊切除术操作见图 1。a 切开皮肤及逐层分离，找到副指近端关节，暴露关节囊；b 切除关节囊；c 将关节囊连同副指一侧一并切除；d 内固定及修补正指关节囊，e 止血并缝合切口 图 1 小儿先天性多指畸形切除联合指关节囊切除术操作示意图 2.2 两组手术相关指标比较 术后所有患儿的手指和皮瓣血供正常，伤口 I 期愈合，手指外形均得到不同程度的改善，X 线检查提示全部手指骨关节对线正常，移植皮瓣血供恢复、有感觉。联合组截骨愈合时间（15.383.39）d 短于对照组（21.155.04）d，两组比较差异有统计学意义（t=6.372，P0.001）；联合组住院时间（2.020.62）d 短于对照组（3.140.83）d，两组比较差异有统计学意义（t=7.252，P0.001）。2.3 两组术后疗效评分比较 联合组的疗效评分高于对照组(组间效应：F=25.640，P0.001)，两组的疗效评分均有随时间变化而升高的趋势（时间效应：F=333.200，P0.001），分组与时间有交互效应（交互效应：F=4.570，P=0.004），差异均有统计学意义（P0.05）（表 1）。表 1 两组术后疗效评分比较（xs）组别 联合组（n=45）对照组（n=45）t P 术后 2 周 1.380.36 1.430.31 0.706 0.482 术后 1 个月 3.751.03 3.060.83 3.499 0.001 术后 3 个月 4.120.71 3.651.02 2.537 0.013 术后 6 个月 4.630.31 4.270.42 4.626 0.001 中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-85-表 2 两组术后并发症比较n(%)组别 切口红肿 切口内积液 切口裂开 术后发热 白细胞计数升高 联合组（n=45）25（55.56）13（28.89）6（13.33）12（26.67）20（44.44）对照组（n=45）43（95.56）35（77.78）12（26.67）13（28.89）38（84.44）2 19.492 21.607 2.500 0.011 15.711 P 0.001 0.001 0.114 0.915 0.001 2.4 两组外观满意度比较 两组家长对患儿术后手指外观均无不满意者，联 合组满意 40 例（88.89%），一般 5 例（11.11%）；对照组满意 30 例（66.67%），一般 15 例（33.33%）。联合组外观满意度高于对照组，差异有统计学意义（2=6.429，P=0.011）。2.5 两组术后并发症比较 联合组切口红肿、切口内积液、白细胞计数升高患儿的比例低于对照组，差异有统计学意义（P0.05）（表 2）。3 讨论 先天性多指畸形是一种常见的出生缺陷，其症状较典型，临床常采用多指切除手术治疗。多指畸形并不是简单的组织过剩，而是存在着解剖结构变异、排列紊乱及手指发育不良等17。因此手术不应只是简单地将副指切除，还应将外观和解剖结构进行重建,更重要的是减少术后并发症的发生。单一多指切除术将副指切除，同时保留了副指关节囊，术中对解剖结构重建的重视不足，术后并发症较多。指关节囊是由滑膜层和纤维层组成的解剖结构，该结构包围于指关节四周并且两端附着于与关节面周缘相邻的骨面，其所分泌的关节液可形成切口内积液，进而引发切口红肿/裂开、发热等感染症状，影响术后疗效18。基于此，在多指切除手术中将副指一侧指关节囊一并切除，对减少术后并发症及提高手部功能具有重要意义。本研究对比分析了多指畸形切除术与多指畸形切除联合指关节囊切除术对先天性多指畸形患儿的治疗效果，结果显示，联合手术患儿的截骨愈合时间和住院时间均短于单一手术患儿，说明联合手术治疗可使患儿快速恢复，从而缩短住院时间。本研究结果还显示联合手术患儿术后疗效优于单一手术患儿，预示联合手术可达到增高手指关节稳定性、增大手指活动范围及降低手指轴线度的效果，而稳定的关节和较低的手指轴线度是确保正常关节活动和手部功能的基础19。同时该结果数据提示术中将副指一侧关节囊切除几乎不会影响术后正指关节的稳定性及关节的屈伸活动范围，因此推测术中切除关节囊不会增加术后正指脱位的发生风险以及更有利于指关节的早期活动度，由此说明多指畸形切除联合指关节囊切除术具有可行性。此外，联合手术患儿术后发生切口红肿、切口内积液、切口裂开、术后发热、白细胞计数升高的几率均较低，其中切口红肿/内积液、白细胞计数升高的发生几率降低最明显，说明多指畸形切除联合指关节囊切除术能够有效减少并发症的发生，具有一定的安全性和可靠性，这与黄润华等20研究报道的结果相似。指关节囊是关节中连接指骨的关键结构，可起到“螺母”的作用。副指近端关节是术中行副指切除的关键区域，关节结构中的赘生指骨被离断，关节囊的连接作用不需再维持。联合手术中将副指基底部残留的关节囊结构一并切除，避免了术后此处关节囊分泌关节液而造成切口内积液，从而减少由此引发的切口红肿、切口裂开、发热、白细胞计数升高等并发症的发生21。因此，多指畸形切除联合指关节囊切除术对术后恢复速度、手部功能改善及并发症预防至关重要。本研究结果还表明，联合手术患儿家长对术后手指外观满意度更高,表明先天性多指畸形切除联合指关节囊切除术在提高手指美观上具有一定的优势，该术式所达到的外观效果更符合患儿及其家长的需求。联合手术将副指及其一侧指关节囊一并切除，是对副指基底部解剖结构进一步修整的过程,这对改善手指外观具有重要临床意义22。相比于单一多指畸形切除术，多指畸形切除联合指关节囊切除术具有促进恢复、减少并发症、提高疗效、改善外观等优势，能够减轻术后并发症给患儿带来的痛苦，同时使患儿获得接近正常甚至正常的手指功能及外观，因此该术式克服了单一手术存在的缺点和局限性。外科治疗既要考虑术后患儿手部功能情况又要考虑外观问题，多指畸形切除联合指关节囊切除术能够提高患儿手部功能及美观，达到了治疗的目的，这对临床医生在小儿先天性多指畸形的治疗中制定最优方案具有指导意义23。中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-86-在进行多指畸形切除联合指关节囊切除术中仍需注意的是，手术时机的掌握仍尤为重要。对于手术年龄过小的患儿，其异常组织结构及功能难以辨认，导致重建难以完成，引起术后畸形残留甚至加重24；对于手术年龄过大的患儿，其手指功能已受影响甚至发生障碍，重建效果不佳。刘勇等25的研究认为重建指功能的手术时机在 1 岁左右为宜。因此为使患儿获得最佳收益，联合手术仍应选择在适宜的手术时机进行。由此我们推测患儿年龄为 1 岁、组织结构及功能可辨认可能是多指畸形切除联合指关节囊切除术的适应症之一。经过查阅大量文献发现，目前指关节囊切除术应用于多指畸形患儿的应用研究较少，因此其更多、更详细的手术适应症有待发掘。综上所述，小儿先天性多指畸形切除联合指关节囊切除术的临床效果显著，其在手术指标、术后疗效、外观满意度、减少并发症等方面获得更高的收益，具有科学性及临床适用性。但本研究缺乏完整的疼痛治疗记录资料，因而未对两组患儿的术后疼痛情况作对比分析，将指关节囊一并切除是否会增加患儿术后疼痛还需进一步探究；此外，研究样本含量较小，可能导致结果存在一定的偏倚，因此研究结果还需更大、更可靠样本量的研究进一步验证。参考文献 1易利奇,郑灵芝,蒋燕飞,等.小儿先天性手部拇指多指畸形根据临床分型采取手术治疗对其功能恢复的改善价值J.中国妇幼保健,2020,35(13):2430-2433.2张松,朱学超,刘宏君,等.Wassel 分型在小儿先天性拇指多指畸形治疗中的应用效果J.实用临床医药杂志,2020,24(3):101-104.3Al-Qattan MM.Zone of Polarizing Activity Regulatory Sequence Mutations/Duplications with Preaxial Polydactyly and Longitudinal Preaxial Ray Deficiency in the Phenotype:A Review of Human Cases,Animal Models,and Insights Regarding the Pathogenesis J.Biomed Res Int,2018,2018:1573871.4Verma PK,El-Harouni AA.Review of literature:genes related to postaxial polydactyly J.Front Pediatr,2015,3:8.5赵一鸣,史慧静,李建辉.亲代社会人口学特征和孕期因素对子代出生缺陷影响巢式病例对照研究J.中国公共卫生,2020,36(9):1292-1296.6马玉龙,杨毅军.改良 Bilhaut-Cloquet 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