接纳与承诺疗法对肠造口患者干预效果的Meta分析.pdf

中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生 收稿日期：2023 年 12 月 21 日 作者简介：陆依铭（2003），女，汉族，浙江金华人，本科，浙江中医药大学护理学院，研究方向为护理心理、老年护理。-18-接纳与承诺疗法对肠造口患者干预效果的 Meta 分析 陆依铭 顾娇娇（通讯作者）浙江中医药大学，浙江 杭州 310053 摘要：摘要：目的 系统评价接纳与承诺疗法（acceptance and commitment therapy,ACT）对肠造口患者心理、生存质量及并发症的干预效果，为临床实践提供循证证据。方法 计算机检索中国知网、万方、维普、SinoMed、PubMed、Web of Science、Embase、Cochrane Library 等 8 个数据库，检索时间限定为建库至 2023 年 8 月。对纳入的随机对照试验使用 Cochrane 协作偏倚风险评价工具 RoB2 进行文献质量评价，采用 Stata/SE15.0 软件进行 Meta 分析。结果 共纳入 13 篇文献。Meta 分析发现，ACT 能降低肠造口患者的病耻感水平SMD=1.82，95%CI（2.62，1.01），P0.05。并能促进造口术患者正性的造口适应情绪SMD=1.50，95%CI（0.41，2.60），P0.05，改善患者的生活质量SMD=3.61，95%CI（1.02，6.20），P0.05。ACT 对造口护理适应的负性情绪、适应接受和造口并发症发生率没有统计学上的显著影响。结论 ACT 可缓解肠造口患者病耻感，提高造口适应的正性情绪和生活质量。但其对术后并发症的影响尚待高质量的 RCT 研究证实。关键词：关键词：接纳与承诺；肠造口；干预效果；Meta 分析 中图分类号：中图分类号：R47 0 引言 肠造口，又称人工肛门，是将腹腔内一段肠管拉出后翻转缝于腹壁的一种手术方式1，临床上常用于治疗消化系统疾病。它代替了肛门的生理作用，重建排泄功能，在有效延长患者的寿命中起到关键作用2。据报道，我国每年行肠造口术患者数约在 10 万以上，并呈快速增长的趋势3。虽然手术挽救了患者的生命，但它改变了患者的躯体结构和正常的排泄途径，导致患者不能自主控制排便，严重影响患者的生理功能和社会交往。造口处会有排气声、异味、粪漏等情况，患者常为此困扰，甚至自我厌恶，从而产生病耻感4。如何通过有效的护理干预帮助肠造口患者尽快完成术后生理、心理、社会适应已成为医护人员关注的重点。接纳与承诺疗法（acceptance and commitment therapy,ACT）是一种以积极心理学、基本认知科学、基本独特哲学为基础的第三代行为治疗方法，它以关系框架理论为理论基础，通过构建功能性语境将接纳、认知正确理念及自我价值、承诺行为相融合5-6。ACT目前已被广泛应用于癌症与疼痛等7-8慢性病患者的不良情绪及适应能力，且获得较理想的效果，而在肠造口人群中的应用尚不普遍。已有研究结果显示，ACT 可在一定程度上减少肠造口患者的病耻感，增强患者的正性情绪，促进其身心健康。但研究样本量较小，且目前国内外尚无系统性评估 ACT 对肠造口患者有效性的研究。因此，本研究通过 Meta 分析的方法明确 ACT 对肠造口患者的干预效果，以期为临床构建 ACT 干预方案提供循证依据。1 资料与方法 1.1 文献检索 检索 4 个英文数据库(Cochrane Library、Embase、PubMed、Web of Science）和 4 个中文数据库(CNKI、WanFang、SinoMed 和 VIP），检索文献时间为建库至2023 年 8 月，检索词采用主题词和自由词结合的方式。英文检索词:(acceptance and commitment therapy or ACT therapy or contextual cognitive behave therapy or ACT treatment or ACT intervention or commitment therapy or commitment treat or acceptance）and（Ostomy or Colostomy or Ileostomy or Stomal or Enterostomy or Surgical Stoma or Cecostomy or Duodenostomy or Jejunostomy or Peritoneal Stoma）。中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-19-中文检索词（关键词、主题词）：（“接纳承诺疗法”或“接纳与承诺疗法”或“第三代认知行为疗法”或“语境行为主义”或“接纳疗法”或“承诺疗法”或“接纳治疗”或“承诺治疗”）和（“肠造口”或“肠造瘘”或“结肠造口”或“回肠造口”或“盲肠造口”或“十二指肠造口”或“空肠造口”或“人工肛门”或“人工造口”或“腹壁造口”）。1.2 纳入与排除标准 文献 纳 入标 准：研 究 类 型为 随 机对 照 试验（randomized controlled trials,RCT）；研究对象为行肠造口术的患者，年龄、种族、性别不限；未同时参加其他心理治疗的患者；无语言沟通障碍；试验组在常规护理基础上采用各种形式的 ACT 疗法，对照组采用常规护理；结局指标包括病耻感、造口护理适应性、生活质量、造口并发症发生率等。排除标准：动物试验、系统综述、评论、会议等；重复发表的文献；数据不全或数据提取困难的文献无法获取原文，联系作者仍无法获取原文的文献。1.3 文献筛选与质量评估 由两名研究者阅读全文，排除与该主题无关的研究，讨论有争议的地方，最终共纳入了 13 项研究。两名成员独立评估文章方法学质量和偏倚风险，采用Cochrane 协作网提供的随机对照试验偏倚风险评价工具 RoB29独立完成。1.4 资料提取 由两名研究者独立对文献资料进行提取，并交叉核对，如遇分歧则征求第三方的意见。数据提取内容包括：作者、发表年份、国籍、样本量、研究对象、干预措施、时长、频次、是否随访以及结局指标等。采用标准化的数据提取模板，将数据编译成 Excel 文件。1.5 统计学方法 采用 Stata/SE15.0 软件进行 Meta 分析。本研究对 于 连 续 性 变 量 采 用 标 准 化 均 数 差(standard meandifference,SMD)分析，对于二分类变量采用比值比（odds ratio,OR）分析，各效应量计算 95%置信区间。由于纳入了一系列不同的研究，采用 I进行异质性检验，若不同研究之间存在较大异质性(P50%)则采用随机效应模型;相反，采用固定效应模型。2 结果 2.1 文献检索结果和基本特征 共检出文献 1565 篇，采用 NoteExpress 软件去除重复文章后剩余1316篇，通过阅读标题、摘要和全文，剔除不符合纳入标准、无法获取全文和研究数据的文献，最终纳入 13 篇文献。文献筛选流程图见图 1。纳入文献均为中文文献。共纳入 1299 例样本量。试验组采用基于ACT疗法的干预方案，围绕接受、认知解离、体验当下、感受自我、明确价值、承诺行动六大主要环节，各过程不限先后顺序及治疗方式；对照组给予常规护理，包括饮食干预、药物干预、并发症干预、造口袋护理指导相关知识、围术期注意事项及功能锻炼等方面的健康教育。纳入文献的基本特征见表 1。图 1 文献筛选流程图 2.2 纳入研究的方法学质量评价 根据Cochrane协作网提供的随机对照试验偏倚风险评价工具 RoB2，得到纳入研究的质量评价。文献质量评价结果见图 2。2.3 研究对象的特征描述 肠造口患者年龄在 4371 岁，患者有结直肠癌手术、化疗放疗及行肠造口术后的永久性肠造口或预防性肠造口人群，研究对象从 60200 例不等。见表 1。中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-20-表 1 纳入文献的基本特征 序号 作者；年份；国家 样本量（干预/对照）；年龄；疾病 干预措施 总时长；频次；强度 1 Xue et.al10，2020，中国 200 例（100/100）;(53.023.78/52.313.75)；行肠造口术后 基于接纳与承诺疗法干预方案 术后第1天至术后术后第4天 2 Cheng et.al11，2022，中国 80 例(40/40)；（57.694.46/58.134.35）结直肠癌造口病人 基于接纳与承诺疗法干预方案 3 个月 NA 3 Hong et.al12，2023，中国 76 例(38/38)；(NA/NA)直肠癌术 基于接纳与承诺疗法干预方案 30min/次，共 6 次 1 次/周 4 Yi et.al13，2023，中国 60 例（30/30）；（55.096.94/55.787.12)结直肠癌造口病人 基于接纳与承诺疗法干预方案 从术后 3D 至术后 3 个月 5 Li et.al14，2021，中国 104 例（52/52）；(57.693.74)/58.413.92)结直肠癌造口患者 基于接纳与承诺疗法干预方案 NA 6 Pan et.al15，2023，中国 108 例（54/54）；（48.124.23/48.364.63）预防性肠造口患者 基于接纳与承诺疗法干预方案 干预时长为 3 个月 7 Ru et.al16，2022，中国 138 例（69/69）；（56.214.50/56.964.62）结直肠癌造口患者 接纳承诺疗法 NA 8 Wang et.al17，2021，中国 80 例（40/40）；（57.0013.33/57.3613.58）直肠癌手术患者 接纳承诺疗法 从患者手术后的第二天开始一直到出院；两天进行一次，每次 30-40 分钟 9 Yan et.al18，2022，中国 82 例（41/41）；(60.9510.41/61.1610.23)永久性结肠造口患者 在对照组的基础上给予接纳与承诺疗法 持续干预 3 个月 10 Yang et.al19，2022，中国 86 例（43/43）；（55.324.47/55.274.56）直肠癌造口患者 接纳承诺疗法 从术后第 2 天直至出院 11 Zhou et.al20，2023，中国 108 例（54/54）；(NA/NA)结直肠癌造口术患者 予以接纳与承诺疗法干预 共干预 8 周 每周干预 2 次，每次30-40min 12 Zhou et.al21，2022，中国 108 例（54/54）；(58.4513.12/54.3810.56)直肠癌肠造口患者 接纳与承诺疗法 共干预 16 次（8 周）每周干预 2 次，30-40min 13 Zhang et.al22，2022，中国 69 例（34/35）；(61.59.4/58.610.2)结直肠癌术后患者 接纳与承诺疗法 术后第 3 天开始进行干预，干预持续时间为 2 个月；每次干预时长为 30-40 min，每周干预 1 次 对照组措施 随访 结局指标 常规护理 NA 中文版社会影响量表(SIS)；造口患者社会心理适应量表(OAI-20)；常规护理 每个月对病人电话随访 1 次，记录病人造口维护和并发症发生情况 造口自我效能量表(SSES);社会影响量表(SIS);造口病人生活质量量表(QOL)常规护理 出院后对患者进行定期随访 反刍性沉思问卷（C-ERRI）；造口患者社会心理适应量表（OAI-20）常规护理 干预后随访 3 个月 采用社会影响量表(SIS);造口适应量表(OAI-20);生活质量量表(QOL)常规护理 NA 自我护理能力量表(ESCA)；自我效能感量表(GSES)评分；焦虑自评量表(SAS)；并发症发生率；护理满意度评分 常规护理 专科护士对两组患者随访至干预结束 社 会 影 响 量 表（SIS）；造口 自我护理能力量表(ESCA)；并发症；生活质量量表(QOL)常规护理 NA 焦虑自评量表（SAS）；抑郁自评量表（SDS）；社会影响量表（SIS）；生活质量量表（QOL）；并发症 常规护理 NA 焦虑和抑郁评分；生活质量对比 常规护理 NA 自我 护 理 能 力 测 定 量 表（ESCA）；造口接受度问卷(SAQ)；社会影响量表（SIS）常规护理 NA 社会心理适应量表（OAI-20）评分、生活质量评分；自我护理能力量表（ESCA）评分；心理弹性量表（CD-RISC）评分 常规护理 NA 干预前后焦虑自评量表（SAS）；简易生活质量量表；护理满意度问卷 常规护理 NA 社会影响量表（SIS）；造口患者生活质量量表（StomaQoL）常规护理 出院且干预不足 8 次，则通过电话进行随访 PTG 水平；生活质量（QLQ-CR38）中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-21-图 2 纳入研究的质量评价 2.4 Meta 分析结果 2.4.1 ACT 对病耻感的影响 纳入7篇文献10,11,13,15,16,18,21报道了对肠造口患者病耻感的影响，测量工具均为社会影响量表（Social Impact Scale，SIS）。其中 1 篇10只提及轻、中、重度人数，未评价具体评分，故未纳入分析。I=94%，提示存在异质性(P0.01)，采用随机效应模型。Meta分析结果显示，与常规护理组相比，ACT 疗法可显著降低肠造口患者的病耻感总分SMD=1.82，95%CI（2.62，1.01），P0.05。ACT 干预后 SIS 各维度评分均降低,其中 ACT 对降低肠造口患者内在羞耻感效果最明显SMD=1.57，95%CI（2.42，0.27），P0.05，见表2。表 2 ACT 对病耻感的影响 SMD（95%CI）P 值 I 总分-1.82(-2.62,-1.01)0.00 94.00%内在羞耻感-1.57(-2.42,-0.72)0.00 95.00%经济歧视-1.32(-2.08,-0.57)0.00 94.00%社会隔离-1.26(-1.93,-0.59)0.00 92.60%社会排斥感-1.49(-2.27,-0.71)0.00 94.20%2.4.2 ACT 对造口护理适应性的影响 纳入 3 篇文献12，13，18报道了对肠造口患者造口护理适应性的影响，测量工具不同。其中，文献评分的维度归类存在差异，本研究将其统一按照正性情绪、负性情绪、社会适应标准进行归类。ACT 对正性情绪(I=92.2%)、负 性 情 绪(I=96.4%)、适 应 接 受(I=52.0%)的影响具有异质性,均采用随机效应模型。Meta 分析结果显示，与常规护理组相比，ACT 疗法可提升肠造口患者的正性情绪SMD=1.50，95%CI（0.41，2.60），P0.05;而对改善负性情绪SMD=0.68，95%CI（-0.86,2.22），P0.05无影响。见图 3、4、5。图 3 接纳与承诺疗法对正性情绪影响的森林图 图 4 接纳与承诺疗法对负性情绪影响的森林图 图 5 接纳与承诺疗法对适应接受影响的森林图 Xue2020 Cheng2022 Hong2023 Yi2023 Li2021 Pan2023 Ru2022 Wang2021 Yan2022 Yang202中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-22-2.4.3 ACT 对生活质量的影响 纳入 3 篇文献11，17，21涉及 ACT 对肠造口患者生活质量的影响，测量工具均为中文版造口病人生活质量量表（StomalQOL)。I=98.1%，提示存在异质性（P0.01)，采用随机效应模型。Meta 分析结果显示，与常规护理组相比，ACT 疗法显著提升肠造口患者的生活质量SMD=3.61，95%CI（1.02，6.20），P0.01)，采用固定效应模型。图 7 接纳与承诺疗法对并发症发生率影响的森林图 Meta 分析结果显示，ACT 对降低造口并发症发生率无影响OR=0.22，95%CI（0.10，0.48），P0.05。见图 7。3 讨论 临床上针对肠造口患者采取的常规护理措施主要包括健康宣教、密切观察病情等，虽然已经取得一定的效果，但单纯从语言和认知角度进行干预，会由于过于主观、片面等原因，增加患者痛苦，使其不能正确面对生理变化，从而产生负性情绪和羞耻感。因此，最终的护理效果并不理想。汪冰心等23研究表明，接纳与承诺疗法可提高结直肠癌肠造口患者的造口接受度和社会心理适应水平。ACT 中以接受为目标的成分可有效地减轻痛苦，以承诺为目标的成分会增强与奖励相关的动机行为24。ACT 围绕接受、认知解离、体验当下、感受自我、明确价值、承诺行动六大核心环节，通过开展讲座澄清造口袋价值、组织病友交流会、观看抗癌相关积极视频、邀请患者共同制订自我管理计划等多种护理方式改变患者的错误认知，促进患者接纳造口袋并以积极健康的心态对待疾病，降低患者的病耻感，提高正性情绪和生活质量。在病耻感方面，Meta 分析结果显示，ACT 可有效降低肠造口患者的病耻感，总分及各维度评分均低于常规护理患者（P0.05）。病耻感是影响患者接受治疗积极性、对病情恢复的信心及自我管理的重要因素。徐芳芳等25调查显示，直肠癌肠造口患者的病耻感各维度得分均明显高于普通癌症，整体处于中等水平。因此临床中应加以重视 ACT 对肠造口患者在心理上的干预，改善病耻感水平。在生活质量方面，Meta 分析结果显示，肠造口患者经 ACT 干预后，生活质量均升高且观察组高于对照组（0.05）。表明接纳与承诺疗法可以提高肠造口患者的生活质量，这与唐雨芹等26研究结果一致。在造口适应性方面，Meta 分析结果显示，经过 ACT干预后，观察组患者造口适应性的正性情绪显著提高，但适应接受和负性情绪的影响均无统计学意义，这与林琼等27研究结果不一致。所纳入文献中对于造口适应性评价指标的不统一，对评价维度的归类具有主观性，治疗方式采用形式的不同，都可能对结果产生影响。在并发症发生率方面，Meta 分析结果显示，ACT干预组较对照组差异无统计学意义。这与阮征等28研究结果相反。可能的原因是，所纳入汇报并发症发生率的研究较少，观察并发症的类型不同，研究中 ACT干预不够充分。因此，未来需要纳入更多大样本、高质量的相关文献进行合并分析，具体探讨 ACT 干预对肠造口患者并发症的干预效果。本研究通过 Meta 分析系统作用，结果有一定的借鉴意义，但仍存在以下局限性：本研究纳入文献中未有国外研究，可能存在发表偏倚；纳入的 13 篇文献质量均不高，样本量偏小，研究设计严谨性欠缺，降低中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-23-了 Meta 分析结果的可靠性。另外，本研究所纳入的研究对象主要是中老年患者，在干预措施的时长和频率上均存在明显差异；未限定肠造口的类型，可能有永久性肠造口和预防性肠造口等混杂性因素的影响。因此，后续考虑进行设计更为严谨、样本量更大的随机对照实验，以便更好地评估ACT干预的可行性及效果。现有研究对心理评估均采用量表，具有主观性，缺乏客观结果的支撑，建议在未来将生化指标引入到心理结局测量中，以提高结局的可信度。参考文献 1 张 六 一,李 晶,张 静 平 等.肠 造 口 患 者 社 区 护 理 现 状 及 护 理 需 求 调 查 分 析 J.中 国 全 科 医学,2013,16(14):1273-1275.2吴庆珍,高铭云.心理护理干预缓解直肠癌术后永久性造口患者病耻感和焦虑的研究进展J.国际护理学杂志,2021,40(12):2296-2301.3何振华,徐敏.肠造口患者延续护理的需求现状及研究进展J.护士进修杂志,2018,33(11):997-999.4Yan Q,Li Y.Micro video incentive nursing intervention improves the psychological state and quality of life in patients with rectal cancer after enterostomyJ.Am J Transl Res,2023(3):2040-2048.5Burns DD,Spangler DL.Do changes in dysfunctional attitudes mediate changes in depression and anxiety in cognitive behavioral therapyJ.Behav Ther,2001,32(2):337-369.6 张 婍,王 淑 娟,祝 卓 宏.接 纳 与 承 诺 疗 法 的 心 理 病 理 模 型 和 治 疗 模 式 J.中 国 心 理 卫 生 杂志,2012,26(5):377-381.7Grazzi 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