外三科院感制度.doc
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4、联络员和兼职医生的职责(四)医院感染兼职护士的职责(五)外三科医务人员医院感染管理职责二、外三科医院感染管理制度4(一)基本要求(二)医院感染病例报告要求|三、主要感染部位预防控制与无菌技术要求 5(一)中心静脉相关性血流感染预防控制措施(二)尿管相关感染预防控制措施(三)手术部位感染四、无菌技术操作的管理制度11五、多重耐药预防控制(含抗菌药物合理应用的管理).12(一) 发现与报告(二) 标本送检要求(三) 防控措施六、消毒隔离制度 13七、手卫生制度 15八、环境卫生学及消毒灭菌效果监测16九、一次性使用无菌物品的管理17十、医务人员职业防护17十一、医疗废物的管理18十二、医院感染管理
5、科室自查、奖惩、培训制度 19一、 外三科病房医院感染管理及职责(一) 医院感染管理小组名单组长:李海洋 副组长:王艳医院感染兼职医生:高光剑(院感联络员)医院感染兼职护士:吕合霞(手卫生) 姚祖兰 (一次性用物 ) 李菲(消毒隔离)(二) 医院感染管理小组职责1、 负责外三科医院感染管理的各项工作,根据外三科医院感染特点,制定管理制度,并组织实施。2、 对医院感染病例及感染环节进行监测,并采取有效措施,降低外三科医院感染发病率;发现有医院感染流行趋势,及时报告医院感染管理科,并积极协助调查。3、 按要求对疑似或确诊医院感染病例留取临床标本,进行细菌学检查和药敏试验。4、 监督检查外三科抗感染
6、药物合理使用情况,以减少多重耐药菌的产生。5、 组织外三科的医师、护士,进行有关预防、控制医院感染知识的培训。6、 监督外三科医务人员执行无菌技术操作、消毒隔离制度。7、 做好对护工、保洁员、配膳员、患者、家属及其他探访者卫生学管理与宣教。8、 按时完成环境卫生学监测、紫外线强度监测等监测工作,做好记录。9、 了解和督促外三科有关医院感染管理制度的贯彻执行情况,对存在的有关问题,提出改进意见。对医院感染管理科反馈的问题,进行整改并落实。(三)医院感染兼职医生(联络员高光剑)的职责1、积极配合院感科的各项临床检查工作,及时上传下达院感的相关文件、制度,并做好每个月检查反馈的上报。2、对外三科的医
7、院感染病例做好登记、上报,完成对多重耐药菌感染病人的各种隔离措施,以及对医护人员的相关防护措施的培训。3、督促检查外三科医院感染制度的落实、抗菌药物的合理使用、医师的无菌操作等。4、掌握外三科住院病人的基本情况,及时做细菌培养,药敏试验和其它有关检查,定期统计分析外三科医院感染情况,及时向外三科病房感染管理小组组长(李海洋) 汇报。5、认真做好外三科院感文件、资料的收集与整理,并积极的同院感科专职人员进行互动、沟通,进一步开展医院感染的预防、控制与管理工作。6、每月监督检查外三科医生手卫生依从性执行情况.7、外三科手术后病人由院感联络员(高光剑)随访并记录登记(四) 医院感染兼职护士(吕合霞)
8、的职责1、 督促检查外三科病房消毒隔离制度落实情况、指导外三科病房正确与合理使用消毒剂,监测使用中消毒剂浓度、一次性使用物品的管理和环境卫生学效果监测。2、 协助督导主管医师及时上报医院感染病例,及时了解外三科病人医院感染情况,发现或可疑医院感染病例时,积极协助配合医师查找感染源和感染途径并采用预防控制措施3、监督并检查外三科医务人员无菌操作、手卫生、消毒、隔离、一次性使用无菌医疗物品管理和医疗废物管理的各项制度落实情况,并对存在的问题进行分析及整改。4、在选用抗菌药物时应根据药物作用,配伍禁忌和配制要求,准确执行医嘱,并观察病人用药后的反应,配合医师做各种标本的留取和送检工作。5、监督并检查
9、多重耐药菌感染(或定植)病人的隔离、控制执行情况。6、做好外三科医务人员职业暴露与职业防护,及时填报外三科医务人员职业暴露报告卡、登记表及职业暴露后处理。7、负责外三科病房人员的手卫生的培训工作,尤其新上岗护士、医生、护工、保洁人员,并监督落实情况,发现问题及时纠正。并做好对探视者及其他科室医技人员的卫生学管理工作。8、每月监督检查外三科医务人员手卫生依从性执行情况,监督医疗废物管理情况。并协助医院感染专职人员开展医院感染的预防、控制与管理工作。(五)外三科医务人员医院感染管理职责1、 (一严格)严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。2、 (二发现)发现医院感染病例;发现医院感
10、染流行趋势。3、 (二及时)及时送病原学检验及药敏试验,查找感染源,感染途径,控制蔓延,积极治疗患者,及时填报报告感染管理科。(三掌握)掌握医院感染诊断标准;掌握抗感染药物临床合理应用原则,做到合理使用;掌握自我防护知识,正确进行各项技术操作,预防锐器伤。4、(三责任)协调调查:发现法定传染病协调调查; 员工培训:参加组织预防、控制医院感染知识培训;宣教指导: 对患者、家属、陪护人员进行预防医院感染知识的宣教工作与指导。 二、 外三科病房医院感染管理制度(一) 基本要求1、 医院感染管理小组人员应明确及严格落实各自的职责。2、 医务人员须积极参加医院感染管理相关知识培训,并掌握外三科病房医院感
11、染相关制度及流程。3、 医务人员掌握外三科病房医院感染特点,包括感染率、感染部位、感染病原体及多重耐药菌感染情况。4、 定期自查医院感染管理情况,并存在的问题进行分析及改进。(二) 医院感染病例报告要求1、 散在病历报告:医务人员在诊治病人的过程中,发现病人有疑似院感病历时,严格按照医院感染诊断标准,对医院感染做出准确判断,经诊治医生及时向科室院感小组负责人报告,并于24小时内上报至医院院感科。只要临床诊断医院感染就可上报,不必等病原体结果,72小时未上报算为漏报。2、 医院感染暴发的报告及处理(1) 医院感染暴发定义:指在医疗机构或其科室的患者中,短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。
12、 凝似医院感染暴发:指在医疗机构或其科室的患者中,短时间内出现3例以上临床症候群相似,怀疑有共同感染源的感染病例,或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。(2) 流行、暴发的报告:(a)科室出现感染暴发或流行趋势时,立即向医院院感科报告,院感科立即向主管院长报告,并报告医务科等相关部门。(b)经查证为院感流行或暴发时,医院应于24小时上报至省级人民政府卫生行政主管部门。(c)发生重大的医院感染事件时,医院应于12小时上报至省级人民政府卫生行政主管部门。(d)发生重大的医院感染暴发时,按照国家突发公共卫生事件报告工作规范进行报告。(3) 医院感染暴发处理流程 护士长 医院感染暴发
13、住院总及医院感染管理联络员 组长 讨 论、调查及讨论 记录感染工作手册 院感科 (三)主要感染部位预防控制与无菌技术要求(1)中心静脉相关性血流感染控制措施置管时:严格执行无菌技术操作规程,置管时应当遵守最大限度的无菌屏障要求,置管部位应当铺大无菌单(巾),置管人员应戴帽子、口罩、无菌手套、穿无菌手术衣。 A、严格按照医务人员手卫生规范,认真洗手并戴无菌手套后,尽量避免接触穿刺点的皮肤,置管过程中手套污染或破损应当立即更换。B、置管使用的医疗器械、器具等医疗用品和各种敷料必须达到灭菌水平。C、选择合适的静脉置管穿刺点,成人尽可能选锁骨下静脉。D、采用卫生行政部门批准的皮肤消毒剂消毒穿刺部位皮肤
14、,自穿刺点由内向外以同心圆方式消毒,消毒范围应当符合置管要求,消毒后皮肤穿刺点应当避免再次接触,皮肤消毒待干后,再进行置管操作。E、患疖肿、湿疹等皮肤病或患感冒、流感等呼吸道疾病,以及携带或感染多重耐药菌的医务人员,在未治愈前不应当进行置管操作。 置管后A、应当尽量使用无菌透明,透气性好的敷料覆盖穿刺点。B、应当定期更换置管穿刺点覆盖的敷料。更换间隔时间为:无菌纱布2天,无菌透明敷料为1次/周,如果敷料出现潮湿、松动、可见污染时应当立即更换。C、医务人员接触置管穿刺点或更换敷料时,应当严格执行手卫生规范。D、保持导管连接端口的清洁,注射药物前,应当用75%乙醇或含碘消毒剂进行消毒,待干后方可注
15、射药物,如有血迹等污染时,应当立即更换。E、告知置管患者在沐浴或擦身时,应当注意保护导管,不要把导管淋湿或浸入水中。F、在输血、输入血制品、脂肪乳剂后的24小时内或者停止输液后,应立即更换输液管路。外周及中心静脉置管后,应当用生理盐水或肝素盐水进行常规冲管,预防导管内血栓形成。保持三通锁闭清洁,如有血迹等污染时应立即更换。G、严格保证输注液体的无菌。H、紧急状态下的置管,若不能保证有效的无菌原则,应当在48小时内尽快拔除导管,更换穿刺部位后重新进行置管,并作相应处理。I、怀疑患者发生导管相关感染,或者患者出现静脉炎,导管故障时,应当及时拔除导管。必要时进行导管尖端的微生物培养。J、医务人员应当
16、每天对保留导管的必要性进行评估,不需要时应当尽早拔除导管。K、导管不宜常规更换,特别是不应当为预防感染而定期更换中心静脉导管和动脉导管。(2)尿管相关感染预防控制措施置管前A、严格掌握留置导尿管的适应症,避免不必要的留置导尿。B、仔细检查无菌导尿包,如导尿包过期,外包装破损、潮湿、不应当使用。C、根据患者年龄、尿道、手术方式等情况选择合适大小、材质等的导尿管,最大限度降低尿道损伤和尿路感染。D、对留置导尿管的患者,应当采用密闭式引流装置。E、告知患者留置导尿管的目的,配合要点和置管后的注意事项。置管时医务人员要严格按照医务人员手卫生规范,认真洗手后,戴无菌手套实施导尿术。A、严格遵循无菌操作技
17、术原则留置导尿管,动作要轻柔,避免损伤尿道粘膜。B、正确铺无菌巾,避免污染尿道口,保持最大的无菌屏障。C、充分消毒尿道口,防止污染,要使用合适的消毒剂棉球消毒尿道口及其周围皮肤粘膜,棉球不能重复使用,男性:先洗净龟头及冠状沟,然后自尿道口、龟头向外旋转擦拭消毒。女性:先按照由上至下,由内向外的原则清洗外阴,然后清洗并消毒尿道口、前庭、两侧大小阴唇,最后会阴、肛门。D、导尿管插入深度适宜,插入后,向水囊注入1015毫升无菌水,轻拉尿管以确认尿管固定稳妥,不会脱出。E、置管过程中,指导患者放松,协调配合,避免污染,如尿管被污染应当重新更换尿管。 置管后A、 妥善固定尿管,避免打折,弯曲,保证集尿管
18、高度低于膀胱水平,避免接触地面,防止逆行感染。B、保持尿液引流装置密闭、通畅和完整,活动或搬运时夹闭引流管,防止尿液逆流。C、应当使用个人专用的收集容器及时清空集尿袋中尿液,清空集尿袋中尿液时,要遵循无菌操作原则,避免集尿袋的出口触碰到收集容器。D、留取小量尿标本进行微生物病原学检测时,应当消毒导尿管后,使用无菌注射器抽取标本送检,留取大量尿标本时(此法不能用于普通细菌和真菌学检查),可以从集尿袋中采集,避免打开导尿管和集尿袋的接口。E、不应当常规使用含消毒剂或抗菌药物的溶液进行膀胱冲洗或灌洗以预防尿路感染。F、应当保持尿道口清洁,大便失禁的患者清洁后还应当进行消毒,留置导尿管期间,应当每日会
19、阴擦洗2次。G、患者沐浴或擦身时应当注意对导管的保护,不应把导管浸入水中。H、长期留置导尿管的患者,不宜频繁更换导尿管,若导尿管堵塞或不慎脱出时,以及留置导尿装置的无菌性和密封性被破坏时,应当立即更换导尿管。I、患者出现尿路感染时,应当立即更换导尿管,并留取尿液进行微生物病原学检测。J、每天评估留置导尿管的必要性,不需要时尽早拔除导尿管,尽可能缩短留置导尿管的时间。K、对长期留置导尿管的患者,拔除导尿管时,留取尿液进行微生物L、病原学检测,拔除导尿管后,患者自行排尿3次或3次以上,测残余尿,残余尿小于100ml为合格,医务人员在维护导尿管时,要严格执行手卫生。(3)手术部位感染的预防与控制措施
20、基本管理要求(a)外三科病房住院总每3个月分析外三科病房手术部位的感染情况,包括感染率,病原体及危险因素。(b)外三科病房住院总对新上岗的医师、护士及研究生进行手术部位感染防控的培训。(c)当出现手术部位感染聚集性发生时,及时上报院感科,分析原因进行处理,多部门一起查找原因,包括手术室、病房、手术医生、护士及患者方面。预防与控制(a)手术前A、尽量缩短患者术前住院时间,择期手术患者应当尽可能待手术部位以外感染治愈后再手术。B、有效控制糖尿病患者的血糖水平。C、正确准备手术部位皮肤,彻底清除手术切口部位和周围皮肤的污染;建议患者在术前一日或当日用肥皂沐浴或沐浴,术前不要常规采用去毛方法来降低SS
21、I发生的危险性,如果必须去毛,在手术当日或手术开始前即刻进行,最好使用电动推刀。D、消毒前要彻底清除手术切口部位和周围皮肤的污染,采用碘伏消毒剂消毒手术部位皮肤。清洁部位皮肤消毒应以切口为中心,从内向外消毒,污染部位应出外向内消毒,消毒范围应在手术野外扩展15cm,如需延长切口,做新切口或放置引流时,应当扩大消毒的范围。E、如需预防应用抗菌药物时,手术患者皮肤切开前30分-1小时内给予单剂量的抗菌药物。F、手术人员要严格按照医务人员手卫生规范进行外科手消毒。G、患者有开放伤口,应先简单清洁污渍、血迹、渗出物,遮盖伤口后再进入手术室限制区。(b)手术中A、医生进入手术室,应按照手术室更鞋流程、手
22、术室着装标准图进行更鞋,并正确着装,手术衣仅限在手术室内穿。B、上台医生按照外科手消毒流程进行外科手消毒,刷手后双手并拢于胸前,保持在腰部以上肩部一下位置,且手掌高于手肘,以防止肘部水流下污染手掌。C、正确穿无菌手术衣,戴无菌手套。手术衣被污染,手套破损时应及时更换。D、手术中医务人员要严格遵循无菌技术原则。E、手术医生尽量轻柔地接触组织,保持有效地止血,最大限度地减少组织的损伤,彻底去除手术部位的坏死组织,避免形成死腔。F、冲洗手术部位时,应当使用温度为37的无菌生理盐水等液体。G、对于需要引流的手术切口,术中首选密闭负压引流瓶。H、每台手术后,应对手术室环境及物体表面进行清洁,被血或其他体
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