江苏省专业技术资格评审申报表.doc

专 业 技 术 资 格
评 审 申 报 表
姓 名 ______________________
单 位 ______________________
申 报 评 审
专 业（学科）_____________________
拟评审专业
技 术 资 格 ______________________
填表时间： 年 月 日
江苏省专业技术人员职称(职业资格）工作领导小组办公室制
个 人 声 明
本人申报________________系列_________________专业（学科）___________________资格。现特此申明：本人在本表中所填写的内容及所提供的参评材料是真实准确的,如有不实之处,本人愿承担相关责任。
声明人（签字）：
日 期:
填表说明
1. 本表供评审各级专业技术资格使用（一式三分）.
2. 填表内容应真实、准确、具体，并按表页下“注”的要求填写。表内填写不下时，可另加附页,并装订入内。
3. 本表一律用钢笔或签字笔填写，字迹要端正、清楚。
基 本 情 况
姓 名

性别

出生年月
.
参加工
作年月

身份证
号 码

取得本行业（专业）准入资
格、时间及证书号码

执业类别

现专业技术资格及
取得时间、批准单位位

现任专业技术职务
　及聘任时间

现从事专业技术
工作及年限

拟评审专业技术资格

　　(从高中学校填写）
　　　　学　历　情　况

学 校
学习专业
学 制
学 历
学位
毕(肄、结）业 年 月

奖
惩
情
况
荣誉称号、表彰奖励名称
获奖时间
授奖部门

处分：
注：毕(肄、结）业情况应在栏目中注明。
一 1 一
继 续 教 育 情 况
（ 国内外培训、进修或考察情况)
起止时间
专业或主要内容
组织单位
学习地点

专业考试、外语考试、计算机考核成绩情况
时　间
组　织　单　位
科　目
成　绩
合格证号

一 2 一
工 作 经 历
（专业技术工作经历）
起止时间
在何单位何部门何岗位工作
从事的主要专业技术工作
任 何 职

一 3一
任现职后主要专业技术工作业绩登记
起止时间
专业技术工作
项目、课题名称
获奖励、专利
及效益情况
本人起何作用

注：“本人起何作用”分为主持、参加、独立承担。
一 4 一
任现职后著作、论文及重要技术报告登记
日 期
论著（报告）标题
刊物、出版单位
（学术会议)名称
主办单位
本人承担情况

注：本人承担情况按独著（译)、合著（译）填写。合著(译)应注明本人实际承担的部分。
一 5 一
本人任现职以来工作总结
（包括思想品德、职业道德、专业技术能力、工作成绩及履行职责情况等）

一 6 一
本人签名：_____________
年 月 日

一 7 一
任 现 职 以 来 考 核 情 况
年 度 （ 任 期）考 核 情 况
年 份
受聘专业技术职务（岗位)
考核等次
考核单位
备 注

注：本页由人事管理部门依据档案记录填写.
一 8 一
工作单位或人事档案管理单位核实情况
单位核实情况
单位或人事档案管理
经核实，申报人所填内容及提交的材料属实.
核实人（签字）： 单位（印章）
日 期 日 期
组 织 意 见
市主管部门意见
县、区职称部门或
盖章
年 月 日
意 见
市、厅（局）人事职称部门
负责人签字： 盖章
年 月 日
一 9一
评审、登记备案情况
评 议 组 意 见
专 业（ 学 科 )
应到人数

实到人数

赞成票

反对票

弃权票

评审组组长签字： 年 月 日
评 审 意 见
评 审 委 员 会
应到人数

实到人数

赞成票

反对票

弃权票

经评审，该同志 具备 专业（学科）
资格。
主任委员签字: 评委会盖章 年 月 日
主管部门登记备案情况
省、市、县或相应职称
盖章 年 月 日
备 注

注：“评审委员会评审意见”栏,应在“具备"前写明“已”或“不”。
- 10 -