血透门诊病历模板.doc

贵州省第二人民医院 血透室 患者姓名：

贵州省第二人民医院
门诊血透病历

姓名： 性别：男 女 年龄： 岁 民族：
血型： Rh： 职业： 透析号：
婚姻： 籍贯： 身份证号：
联系人： 联系电话：
联系地址：

主诉：

既往病情：
1、简要肾脏病史：

有无
确诊时间
治疗方式
具体疗法
疗 效 评 估
肾脏原发病

肾功能不全

高血压

贫血

骨病、SHPT

心肌损害

脑病

其他

2、既往透析治疗情况：

开始时间
种类（方式）
剂量（频率）
时间（追加）
评估（疗效）
透析治疗

抗凝剂

血管通路

干体重（kg）

透析并发症

3、 既往病史：

病 情
治疗（预防）情况
非肾脏病史
糖尿病 心脏病 呼吸衰竭 肝功能不全 脑血管意外 肿瘤 其他：

过敏史

家族史

月经史（女）

4、 存在加重肾脏损害或影响透析疗效的高危因素：

5、 其他：

目前病情：
1、 特殊症状：

体力
食欲
发热
出血
恶/呕
闷/喘
瘙痒
尿量
夜尿
病情
好 差
好中差
有 无
有 无
有 无
有 无
有 无
ml
次/夜

2、体格检查：
生命体征
T： ℃ P： 次/分 R： 次/分 BP： / mmHg

病 情
特殊情况说明
意识状态
清醒 模糊 嗜睡 昏睡 昏迷 谵妄 烦躁

对答切题
切题 不切题 言语不清 不能言语

体位
自动体位 强迫体位 被动体位

颈静脉
怒张 充盈 正常

皮肤黏膜出血
出血点 紫癜 瘀斑 活动性出血 牙龈出血 鼻出血 眼底出血

心脏
心率 次/分 （齐 不齐） 心界（大 不大）

肺部
呼吸音（清 粗）干湿啰音（有无）胸膜摩擦音

腹部
腹（平 彭隆）压痛 反跳痛 肌紧张 肠鸣音 次/分

浆膜腔
心包积液 胸膜积液 腹腔积液 关节腔积液 脑水肿

水肿
颜面 眼睑 四肢 骶部 全身

其他体征

3、 辅助检查：

检查时间
检 查 结 果
血常规

WBC ×109 /L，RBC ×1012 /L ，N %，PLT ×109 /L HGB g/L。
血生化

ALT U/L，AST U/L ，ALB g/L，PA g/L； CREA umol/L，UREA mmol/L；K mmol/L，Ca mmol/L，P mmol/L。
免疫三项

HBsAg ，HBsAb ，HBeAg ，HBeAb ，HBcAb ，HBV-DNA ；HCVAb ，HCV-RNA ； HIVAb
；TP： 。
凝血功能

PT s，APTT s， PT-INR ，PT-% ，Fib g/L，D-D ug/ml，TT s，FDP ug/ml。
肾脏彩超

胸片

ECG

其他

初步诊断：

诊疗计划：
1、 饮食计划： 。
2、 建议水摄入量： ml/24H，盐摄入量： g/24H；
3、 透析计划：透析模式： ，频率： 次/周，透析时间： 时/次；
4、 抗凝计划：抗凝剂种类： ，首剂： ， 追加： 。
5、 辅助药物治疗：

药名及用法
纠正贫血药
促红素 U/次， 次/周，蔗糖铁 mg/次， 次/周
CKD-MBD治疗药
补钙剂： ， mg/次， 次/天；磷结合剂： ， mg/次， 次/天，阿法骨化醇片 ug/次， 次/周或 次/天。
降压、保护心脑血管药
降压药： ， mg/次， 次/天；降压药： ， mg/次， 次/天；单硝酸异山梨酯 mg/次， 次/天，曲美他嗪 mg/次， 次/天；其他：

延缓肾功能减退药
尿毒清颗粒 g/次， 次/天，百令胶囊 g/次， 次/天，海昆肾喜胶囊 g/次， 次/天；其他：
其他辅助药物

6、 检查计划：

血常规
血生化
iPTH
凝血功能
铁代谢
免疫三项
其他
检查频率

检查时间

复查时间

7、 其他：

医师签名：

年 月 日

透析期间病情记录
时间： 年 月 日
诱因或病因：
新发症状：

新发体征：

辅助检查：

检查时间
检 查 结 果
血常规

WBC ×109 /L，RBC ×1012 /L ，N %，PLT ×109 /L HGB g/L。
血生化

ALT U/L，AST U/L ，ALB g/L，PA g/L； CREA umol/L，UREA mmol/L；K mmol/L，Ca mmol/L，P mmol/L。
免疫三项

HBsAg ，HBsAb ，HBeAg ，HBeAb ，HBcAb ，HBV-DNA ；HCVAb ，HCV-RNA ； HIVAb
；TP： 。
凝血功能

PT s，APTT s， PT-INR ，PT-% ，Fib g/L，D-D ug/ml，TT s，FDP ug/ml。
肾脏彩超

胸片

ECG

其他

目前诊断：

诊疗方案调整：

医患沟通：

随访：

医师签名：

年 月 日

透析治疗月度总结
时间： 年 月 日
症状转归：

体征转归：

疗效评估：
辅助检查结果：

检查时间
检 查 结 果
血常规

WBC ×109 /L，RBC ×1012 /L ，N %，PLT ×109 /L HGB g/L。
血生化

ALT U/L，AST U/L ，ALB g/L，PA g/L； CREA umol/L，UREA mmol/L；K mmol/L，Ca mmol/L，P mmol/L。
免疫三项

HBsAg ，HBsAb ，HBeAg ，HBeAb ，HBcAb ，HBV-DNA ；HCVAb ，HCV-RNA ； HIVAb
；TP： 。
凝血功能

PT s，APTT s， PT-INR ，PT-% ，Fib g/L，D-D ug/ml，TT s，FDP ug/ml。
肾脏彩超

胸片

ECG

其他

下一月度诊疗重点：

疑难病例全科讨论结论：

下一月度诊疗计划：
1、 饮食计划： 。
2、 水摄入量： ml/24H，盐摄入量： g/24H ；
3、 透析计划：透析模式： ，频率： 次/周，透析时间： 时/次；
4、 抗凝计划：抗凝剂种类： ，首剂： ， 追加： 。
5、 辅助药物治疗：

药名及用法
纠正贫血药
促红素 U/次， 次/周，蔗糖铁 mg/次， 次/周
CKD-MBD治疗药
补钙剂： ， mg/次， 次/天；磷结合剂： ， mg/次， 次/天，阿法骨化醇片 ug/次， 次/周或 次/天。
降压、保护心脑血管药
降压药： ， mg/次， 次/天；降压药： ， mg/次， 次/天；单硝酸异山梨酯 mg/次， 次/天，曲美他嗪 mg/次， 次/天；其他：

延缓肾功能减退药
尿毒清颗粒 g/次， 次/天，百令胶囊 g/次， 次/天，海昆肾喜胶囊 g/次， 次/天；其他：
其他辅助药物

6、 检查计划：

血常规
血生化
iPTH
凝血功能
铁代谢
免疫三项
其他
检查频率

检查时间

复查时间

7、其他：

医师签名：

年 月 日

透析治疗半年总结
时间： 年 月 日
现有阳性症状：

现有阳性体征：

疗效评估：
辅助检查：

检查时间
检 查 结 果
血常规

WBC ×109 /L，RBC ×1012 /L ，N %，PLT ×109 /L HGB g/L。
血生化

ALT U/L，AST U/L ，ALB g/L，PA g/L； CREA umol/L，UREA mmol/L；K mmol/L，Ca mmol/L，P mmol/L。
免疫三项

HBsAg ，HBsAb ，HBeAg ，HBeAb ，HBcAb ，HBV-DNA ；HCVAb ，HCV-RNA ； HIVAb
；TP： 。
凝血功能

PT s，APTT s， PT-INR ，PT-% ，Fib g/L，D-D ug/ml，TT s，FDP ug/ml。
肾脏彩超

胸片

ECG

其他

下一半年诊疗重点：

疑难病例全科讨论结论：

下一半年诊疗计划：
1、 饮食计划： 。
2、 水摄入量： ml/24H，盐摄入量： g/24H；
3、 透析计划：透析模式： ，频率： 次/周，透析时间： 时/次；
4、 抗凝计划：抗凝剂种类： ，首剂： ， 追加： 。
5、 辅助药物治疗：

药名及用法
纠正贫血药
促红素 U/次， 次/周，蔗糖铁 mg/次， 次/周
CKD-MBD治疗药
补钙剂： ， mg/次， 次/天；磷结合剂： ， mg/次， 次/天，阿法骨化醇片 ug/次， 次/周或 次/天。
降压、保护心脑血管药
降压药： ， mg/次， 次/天；降压药： ， mg/次， 次/天；单硝酸异山梨酯 mg/次， 次/天，曲美他嗪 mg/次， 次/天；其他：

延缓肾功能减退药
尿毒清颗粒 g/次， 次/天，百令胶囊 g/次， 次/天，海昆肾喜胶囊 g/次， 次/天；其他：
其他辅助药物

6、 检查计划：

血常规
血生化
iPTH
凝血功能
铁代谢
免疫三项
其他
检查频率

检查时间

复查时间

7、其他：

医师签名：

年 月 日
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