急诊留观病历管理规范.doc

急诊留观病历管理规范：
　　　1、急诊留观病历内容及规范：
　　　1）急诊留观记录：一般项目、病史、查体、初步诊断、重要检查结果、急诊处置、医生签名（格式参照入院记录，可用急诊复写病历替代，内容简单明确)。
　　　2）留观首次病程:简要病历特点、本次诊断和主要鉴别诊断、一般处置、上级医师指导意见（如为主治医师可改为诊疗计划,格式参照住院病历首次病程记录）.
　　　3）病程记录:每次记录有精确到分钟的时间；观察病情记录每次24小时不得不少于两次，急、危、重症随时记录，留观期间能反映出上级医师查房制度的执行;交接班、会诊、专科、收入院、转院均应有病程记录。
　　　4）病情分析:病案中体现主要诊断和处置原则变化的记录与分析。
　　　5）出观记录:留观时情况,诊疗经过,离开时病情及有关复诊遗嘱的说明，简单明确；出观诊断;患者离开留观室时，应记录去向（格式参照出院记录)。
　　　6）其他:体温单、医嘱单、化验粘贴单、特殊检查（治疗)同意书、麻醉同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、疑难病例讨论记录、会诊记录、死亡病例讨论记录等（书写格式及排列顺序参照住院病历）。
　　　2、急诊留观病历运行及保存:
　　　1、急诊留观结束时由当班医师将“留观小结”一式两份，一份保留予留观病历，一份放入门诊病历,随住院患者进入病房，出院时回到门诊病历.离院或转院患者随门诊病历予挂号时保存.
　　　2、留观病历由急诊专人、专柜进行保存以备调阅。
　　　3、急诊留观期间病历保存在急诊室，科室做好编码管理及台账登记，台账内容包括：科室编码、费用类别（持卡结算、医保蓝本、自费、公费医疗)、留观病历编号、患者姓名、联系方式、诊断、首诊医师、有无抢救过程、转归、留观小结归档（归入门诊病历)、留观病历是否完整(请科室安排人员做好留观病历的装订、找回相关化验单检查单,及住院处、病案室复印室之间病历取送工作.）
　　　4、急诊留观病历复印按照住院病历复印管理条例执行，由科室安排人员携带留观病历,陪同患者或家属前往病案室，审核患者或家属身份证明资料后按规定复印病历。