中医病历模板汇总.doc
《中医病历模板汇总.doc》由会员分享,可在线阅读,更多相关《中医病历模板汇总.doc(12页珍藏版)》请在咨信网上搜索。
1、-上 犹 县 陡 水 镇 卫 生 院病 历姓名 廖开桂病区中医科床号12 床住院号201407025入 院 记 录姓 名:廖开桂籍贯:江西上犹性 别:男性住址:上犹县陡水镇红星村年 龄:47 岁入院日期:2014-07-21 09:30婚 否:已婚记录日期:2014-07-21 11:30民 族:汉族病史陈述者:患者本人职 业:农民可靠程度:可靠发病节气:大暑主诉:反复腰部疼痛1+年,复发加重伴双下肢麻木疼痛3 天现病史 :患者 1 年前因不慎扭伤后后出现腰部刺痛,痛有定处,活动受限,痛处拒按,休息后疼痛减轻。就诊于我科诊断为“急性腰扭伤”,入院后予针灸、拔罐、中频、灸法等治疗,治疗15 天后
2、腰痛好转出院。此后上症每因劳累或久站后反复发作,休息后减轻, 时轻时重,未系统治疗。 3 天前患者因搬运重物后, 上症再次加重,并伴双下肢麻木疼痛,无潮热、盗汗、乏力等症,无尿频、尿痛等症,休息后未见缓解。今为综合治疗,就诊于我院,门诊以“腰痛”收入我科。入院症见:腰部刺痛,痛有定处,转侧不利,按之痛甚,活动受限,双下肢麻木疼痛,腹胀、纳呆,精神、睡眠欠佳,二便调。既往史: 否认“糖尿病、高血压、冠心病”等慢性病病史。否认“伤寒、结核、肝炎”等传染病病史。否认外伤、手术、输血、中毒史。过敏史:患者 5 年前服用阿莫西林胶囊后,出现全身瘙痒,无皮疹,未予其他药-物治疗,停用阿莫西林胶囊后,约1
3、小时后瘙痒症状减轻。否认食物过敏史。个人史:出生于陡水未曾到过疫区,生活环境尚可。有吸烟史25+年,12-15天。无饮酒史。支/婚育史:21 岁结婚,育有 1 子 1 女,配偶及子女体键。陡水镇卫生院病历第1页上 犹 县 陡 水 镇 卫 生 院病 历姓名廖开桂病区中医科床号12 床住院号201407025家族史:否认家族性遗传病史。望闻切诊 :神清,双目有神,表情痛苦,形体适中。步态跛行,无咳嗽、呕恶,未闻及异常气味。舌象:舌质暗、苔薄黄。脉象:脉涩。体 格 检 查T36.8 P76次/ 分R20次/ 分BP124/68mmHg发育正常,营养中等,自动体位,神志清楚,查体合作。全身皮肤无黄染及
4、出血点,浅表淋巴结未扪及。头颅对称无畸形,五官端正,巩膜无黄染,瞳孔等圆等大,对光反射存在。外耳道无脓性分泌物,听力正常。鼻唇沟对称,无鼻翼扇动,鼻通气好,鼻旁窦区无压痛。口唇无发绀,口腔粘膜、牙、舌正常,咽部无充血,扁桃体无肿大,无脓性分泌物。颈软,气管居中,双侧颈静脉未见怒张,甲状腺未触及,颈部未闻及血管杂音。胸廓对称无畸形,双侧呼吸运动及语颤对称,双肺叩诊呈清音,呼吸音稍粗,未闻及干湿性啰音。 心尖搏动在左侧第五肋锁骨中线内侧 2cm处最强,心前区无隆起,未触及震颤,心界无扩大,心率 76 次 / 分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹平坦,腹壁左右对称,无压痛,反跳痛及肌紧张,肝脾
5、肋下未扪及。肾区无叩击痛。肠鸣音正常,未闻及腹壁血管杂音。肛门外生殖器未查。神经系统检查,生理反射存在。病理反射未引出。专 科 情 况腰椎生理曲度正常,腰椎下段棘突及棘旁压痛,双下肢直腿抬高试验( +),直腿抬高加强试验( +),双下肢浅深感觉正常,各肌群肌力、肌张力、腱反射正常。辅 助 检 查:腰部 CT 示: 1、L3-4、 L4-5、 L5-S1 椎间盘膨出; L4-5 、L5-S1 椎间盘突出; 2、腰椎退行性骨关节病。陡水镇卫生院病历第2页上 犹 县 陡 水 镇 卫 生 院病 历姓名廖开桂病区中医科床号12 床住院号201407025末梢血糖: 4.9mmol/L 。初 步 诊 断:
6、中医诊断:腰痛血瘀气滞西医诊断:1、腰椎间盘突出症2、腰椎骨性关节炎医师签名:陡水镇卫生院病历第3页上 犹 县 陡 水 镇 卫 生 院病 历姓名廖开桂病区中医科床号12 床住院号2014070252014-07-21. 12:00首 次 病 程 记 录患者廖开桂,男性, 47 岁,因“腰部疼痛1+年,复发加重伴双下肢麻木疼痛3天”于 2014.07.21. 09: 30由门诊以“腰痛”收入我科。病例特点:1、患者中年男性,以腰部疼痛伴双下肢麻木疼痛为主。2、患者 1 年前因不慎扭伤后后出现腰部刺痛,痛有定处,活动受限,痛处拒按,休息后疼痛减轻。遂就诊于我科诊断为“急性腰扭伤”,入院后予针灸、拔
7、罐、中频、灸法等治疗,治疗15 天后腰痛好转出院。此后上症每因劳累或久站后发作,休息后减轻,时轻时重,未系统治疗。3 天前患者因搬运重物后,上症复发加重,双下肢麻木疼痛,无潮热、盗汗、乏力等症,无尿频、尿痛等症,休息后未见缓解。今为综合治疗,就诊于我院,门诊以“腰痛”收入我科。入院症见:腰部刺痛,舌质暗、苔薄黄、脉涩,痛有定处,转侧不利,按之痛甚,活动受限,双下肢麻木疼痛,腹胀、纳呆,精神、睡眠欠佳,二便调。3、查体: T36.8 , P76 次 / 分, R20次/ 分, BP124/68mmHg双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。 心尖搏动在左侧第五肋锁骨中线内侧2cm处最强,心前区无隆起,
8、未触及震颤,心界无扩大,心率76 次 / 分,节律整齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音腹平坦,腰椎生理曲度正常,腰椎下段棘突及棘旁压痛,弯腰行走活动受限,双下肢直腿抬高试验( +),直腿抬高加强试验(+),双下肢浅深感觉正常,各肌群肌力、肌张力、腱反射正常。4、辅助检查:腰部CT 示: 1、L3-4 、L4-5、 L5-S1 椎间盘膨出; L4-5、L5-S1椎间盘突出; 2、腰椎退行性骨关节病。末梢血糖:4.9mmol/L 。中医辨病辨证依据:患者以腰部疼痛伴双下肢麻木疼痛为主,故诊断为 “腰痛”。患者不慎扭伤腰部,瘀血阻滞,气血不通,不通则痛,故见腰部刺痛,痛处定处,按之痛甚,转侧不利,陡水
9、镇卫生院病历第4页上 犹 县 陡 水 镇 卫 生 院病 历姓名廖开桂病区中医科床号12 床住院号201407025活动受限。此次又因搬运重物,又致瘀血停着,故腰痛复发加重。气血不通,阻滞下肢经脉,故双下肢麻木疼痛。气机阻滞,故腹胀、纳呆。舌质暗、苔薄黄、脉涩为血瘀气滞之象。综观舌脉证,当辨为“腰痛” ,证属血瘀气滞,病位在腰部,病性属实。中医鉴别诊断:本病当与腰软相鉴别: 腰软是以腰部软弱无力为特征, 少有腰痛,多伴见发育迟缓,而表现为头项软弱,手软、足软、鸡胸等,多发生在青少年。二者容易鉴别。西医诊断依据:1、腰部疼痛 1+年,复发加重伴双下肢麻木疼痛3 天2、查体:腰椎生理曲度正常,腰椎下
10、段棘突及棘旁压痛,弯腰行走活动受限,双下肢直腿抬高试验( +),直腿抬高加强试验( +),双下肢浅深感觉正常,各肌群肌力、肌张力、腱反射正常。3、辅查:腰部 CT 示:1、L3-4 、L4-5 、L5-S1 椎间盘膨出; L4-5、L5-S1 椎间盘突出; 2、腰椎退行性骨关节病。西医鉴别诊断: 本病还需与骶髂关节结核鉴别, 骶髂关节结核是腰痛常见原因之一,一般起病缓慢,持续疼痛,局部肿胀压痛,休息后减轻,咳嗽加重,晚期可出现寒性脓肿。结合 X 片, CT 检查可明确诊断。初步诊断:中医诊断:腰痛血瘀气滞西医诊断:1、腰椎间盘突出症2、腰椎骨性关节炎诊疗计划:1、按针灸科常规二级护理。陡水镇卫
11、生院病历第5页上 犹 县 陡 水 镇 卫 生 院病 历姓名廖开桂病区中医科床号12 床住院号2014070252、嘱患者平卧硬板床,注意休息。3、辨证施膳施护。4、针灸治疗当以活血化瘀,通络止痛为法,以足太阳膀胱经、足少阳胆经穴为主。处方如下:肾俞气海俞大肠俞关元俞环跳承扶委中承山昆仑阳陵泉足三里太冲血海梁丘取双侧5、中药汤剂以活血化瘀,通络止痛为治,予身痛逐瘀汤加减,方药如下:当归 10g川芎 10g桃仁 10g红花 10g没药 15g五灵脂 10g香附 15g牛膝 15g青皮 9g3 付,水煎温服, 3 次 /日, 150ml/次, 一日一剂6、予拔罐,灸法、神灯温经通络等治疗。7、予中频
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 中医 病历 模板 汇总
1、咨信平台为文档C2C交易模式,即用户上传的文档直接被用户下载,收益归上传人(含作者)所有;本站仅是提供信息存储空间和展示预览,仅对用户上传内容的表现方式做保护处理,对上载内容不做任何修改或编辑。所展示的作品文档包括内容和图片全部来源于网络用户和作者上传投稿,我们不确定上传用户享有完全著作权,根据《信息网络传播权保护条例》,如果侵犯了您的版权、权益或隐私,请联系我们,核实后会尽快下架及时删除,并可随时和客服了解处理情况,尊重保护知识产权我们共同努力。
2、文档的总页数、文档格式和文档大小以系统显示为准(内容中显示的页数不一定正确),网站客服只以系统显示的页数、文件格式、文档大小作为仲裁依据,平台无法对文档的真实性、完整性、权威性、准确性、专业性及其观点立场做任何保证或承诺,下载前须认真查看,确认无误后再购买,务必慎重购买;若有违法违纪将进行移交司法处理,若涉侵权平台将进行基本处罚并下架。
3、本站所有内容均由用户上传,付费前请自行鉴别,如您付费,意味着您已接受本站规则且自行承担风险,本站不进行额外附加服务,虚拟产品一经售出概不退款(未进行购买下载可退充值款),文档一经付费(服务费)、不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。
4、如你看到网页展示的文档有www.zixin.com.cn水印,是因预览和防盗链等技术需要对页面进行转换压缩成图而已,我们并不对上传的文档进行任何编辑或修改,文档下载后都不会有水印标识(原文档上传前个别存留的除外),下载后原文更清晰;试题试卷类文档,如果标题没有明确说明有答案则都视为没有答案,请知晓;PPT和DOC文档可被视为“模板”,允许上传人保留章节、目录结构的情况下删减部份的内容;PDF文档不管是原文档转换或图片扫描而得,本站不作要求视为允许,下载前自行私信或留言给上传者【快乐****生活】。
5、本文档所展示的图片、画像、字体、音乐的版权可能需版权方额外授权,请谨慎使用;网站提供的党政主题相关内容(国旗、国徽、党徽--等)目的在于配合国家政策宣传,仅限个人学习分享使用,禁止用于任何广告和商用目的。
6、文档遇到问题,请及时私信或留言给本站上传会员【快乐****生活】,需本站解决可联系【 微信客服】、【 QQ客服】,若有其他问题请点击或扫码反馈【 服务填表】;文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“【 版权申诉】”(推荐),意见反馈和侵权处理邮箱:1219186828@qq.com;也可以拔打客服电话:4008-655-100;投诉/维权电话:4009-655-100。