建设工程消防验收申报表(申请表).doc

编号：
建设工程消防验收申报表
工程名称
建设单位（盖章)
申报日期
中华人民共和国公安部制
建设单位

法定代表人/主要负责人

联系电话

工程名称

联系人

联系电话

工程地址

使用性质

类 别
□新建 □扩建 □改建（□装修 □建筑保温 □改变用途）
《建设工程消防设计审核意见书》文号

审核日期

单位类别
单位名称
资质等级
法定代表人/主要负责人
联系人
联系电话
设计单位

施工单位

监理单位

单体建筑名称
结构类型
耐火等级
层 数
建筑高度
（m)
占地面积
（m2）
建筑面积（m2）
地上
地下
地上
地下

储罐
设置位置

总容量（m3）

设置型式
浮顶罐（□外 □内） □固定顶罐 □卧式罐
球形罐（□液体 □气体) 可燃气体储罐（□干式 □湿式） □其他
储存形式
□地上 □半地下 □地下
储存物质名称

堆场
储 量

储存物质名称

□建筑保温
材料类别
□A □B1 □B2
保温层数

使用性质

原有用途

□装修工程
装修部位
□顶棚 □墙面 □地面 □隔断 □固定家具 □装饰织物 □其他
装修面积（m2）

装修层数

使用性质

原有用途

竣 工 验 收 情 况
验收内容
验收情况
验收内容
验收情况
□建筑类别

□室内消火栓系统

□总平面布局

□自动喷水灭火系统

□平面布置

□其他灭火设施

□消防水源

□防烟排烟系统

□消防电源

□安全疏散

□装修防火

□防烟分区

□建筑保温

□消防电梯

□防火分区

□防爆

□室外消火栓系统

□灭火器

□火灾自动报警系统

□其他：

设计单位确认:
（设计单位印章）
年 月 日
施工单位确认：
（施工单位印章）
年 月 日
监理单位确认:
（监理单位印章）
年 月 日
建设单位确认：
（建设单位印章）
年 月 日
同时提交的材料：
□ 1．工程竣工验收报告；
□ 2．有关消防设施的工程竣工图纸,数量：份（大写）;
□ 3．消防产品质量合格证明文件；
□ 4．具有防火性能要求的建筑构件、建筑材料(含建筑保温材料)、装修材料符合国家标准或者行业标准的证明文件、出厂合格证，数量：份(大写）;
□ 5．消防设施检测合格证明文件；
□ 6．施工、工程监理、检测单位的合法身份证明和资质等级证明文件；
□ 7．建设单位的工商营业执照等合法身份证明文件；
□ 8．法律、行政法规规定的其他材料：

其他需要说明的情况:
说 明
1。此表由建设单位填写并加盖印章，没有单位印章的,应由其负责人签名。填表前请仔细阅读《中华人民共和国消防法》和《建设工程消防监督管理规定》,确知享有的权利和应尽的义务.
2.建设单位应如实填写各项内容，对提交材料的真实性、完整性负责，不得虚构、伪造或编造事实，否则将承担相应的法律后果。
3。填写应使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水或打印,字迹清楚，文面整洁，不得涂改。
4。表格设定的栏目，应逐项填写；不需填写的，应划去。建设单位的法定代表人或主要负责人、联系人姓名和联系电话必须填写。
5.表格中的“□"，表示可供选择，在选中内容前的“□”内画√。
6。提交的材料请使用国际标准A4型纸打印、复印或按照A4型纸的规格装订,其中“证明文件”、“合格证”均为复印件，经申请人签名确认并注明日期，并由公安机关消防机构受理人员现场核对复印件与原件是否一致.
7。申报建设工程局部验收的,应在“其他需要说明的情况"中说明有关情况。
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