宁波市生育保险待遇申请表(2018).doc

表单号：0600142—S1
生育保险待遇申请表
职工姓名

社会保障号码

未就业配偶姓名

身份证号码

单位名称

联系人姓名

联系电话

生育时间

生育类别
□平产 □助娩产 □剖宫产
□不满3个月流产 □3—4个月流产 □满4个月流产
□上环 □取环 □结扎
□其他
胎儿数

孩次

结果送达
方式
（勾选）
□自取
□网上自助查询
□短信送达（请填写手机号码：）
□邮寄送达(请填写邮寄地址：）
职工意见
职工签字：
年 月 日
单位意见
（盖章）
年 月 日
社保经办
机构核定
意见
经办人签字: （盖章）
年 月 日
备注：本表一式一份，由社保经办机构留存。
填表说明:
1. “生育时间”是指生育时间、实施计划生育避孕节育手术时间及符合生育政策实施复通手术时间。
2. 申请人申请时除填写提供本表外,还需根据不同情形同时提供下列材料：
（1)申请平产、剖宫产、助娩产待遇的：①生育登记证明原件及复印件一份；②婴儿出生医学证明原件及复印件一份；③出院记录原件一份；④生育医疗费发票原件一份;⑤已享受城镇居民医疗保险或新型农村合作医疗保险生育保障待遇的,需提供原始票据。
（2)申请符合计划生育政策的流产、引产待遇的：①生育登记证明原件及复印件一份；②门诊手术提供门诊病例原件及复印件一份，住院手术提供出院记录原件一份；③医疗费发票原件一份。
（3）申请不符合计划生育政策的节育、复通手术待遇的：①结婚证复印件一份；②门诊手术提供门诊病例原件及复印件一份，住院手术提供出院记录原件一份；③医疗费发票原件一份。
(4）申请未就业配偶待待遇的:①计生部门出具的生育登记证明原件及复印件一份；②婴儿出生医学证明原件及复印件一份;③出院记录原件一份；④生育医疗费发票原件一份；⑤未就业证明原件一份；⑥已享受城镇居民医疗保险或新型农村合作医疗保险生育保障待遇的，需提供原始票据。
3。 申请人申请材料如为复印件的，申报单位需对复印件与原件进行比对核实，并在复印件上盖上单位章,同时注明“与原件无误”。