2021中国保险行业重大疾病保险产品病种研究报告.pdf
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1、近几年,重大疾病保险逐渐成为我国商业人身险市场中受众最广、最有影响的重要险种,2020年重疾险的原保费收入超过4900亿元,在健康险总保费中占比近60%。2020年也是全民奋战抗击新冠肺炎疫情的关键之年,民众对于健康风险的管理意识空前提升,受益于互联网和移动端的投保和承保的便利,极大促进了健康险的普及和发展。过去的一年为我国商业健康保险带来了新的契机,并为围绕健康和医疗相关的保障型保险产品的后续发展积累了很好的经验,重疾、医疗等保障型产品逐渐成为各保险公司的主打产品之一。从产品设计的角度来看,重疾险作为一种保障型产品,其责任繁多、形态多样,条款中的医学专业术语较多且复杂,对保险公司在保障责任设
2、计、疾病设置的专业性和合理性以及理赔的可操作性等方面都提出了较高的要求,各保险公司必须对自身重疾险产品的保障疾病有非常深入且清晰的认识,确保产品设计符合医学临床诊断标准、不侵犯消费者合法权益。由此,重疾险疾病定义的合理化、规范化工作至关重要。2020年6月1日,中国保险行业协会与中国医师协会联合发布 重大疾病保险的疾病定义使用规范修订版(公开征求意见稿),引起了社会各界对重疾险定义修订的广泛关注,这亦成为 中国保险行业重大疾病保险产品病种研究报告2020 的重要撰写依据。2020年11月5日,重大疾病保险的疾病定义使用规范(2020年修订版)(简称“2020年 规范”)正式发布,其结合最新医学
3、临床诊断标准,修订了旧规范中不满足当前行业发展和消费者需求的内容,建立了重大疾病分级体系,对28种重症和3种轻症疾病给出了行业标准定义,极大推进了重疾险定义的规范化,切实提升了对消费者权益的保护,同时也体现了行业在适度扩展规范性定义范围、探索建立和完善重疾定义规范的长效工作机制方面的决心。从精算定价的角度出发,对于具有可保性的承保标的客观风险,精算定价的基础是对损失分布经验的研究。对于重大疾病保险,疾病发生是确认保险责任的法律依据,病种作为承保标的进行准确的定义和划分是损失分布建模的第一步和关键要素,病种定义的差异很可能会得到不同的理赔损失分布。同时,对于重大疾病保险,病种的定义也是一项细致繁
4、琐但意义重大的基础性工作,需要保险行业和各相关利益方的共同努力和达成一致的标准。伴随着2020年 规范 的发布,中国精算师协会同步编制修订了 中国人身保险业重大疾病经验发生率表(2020),及时反映我国疾病谱及重疾发生率的显著变化,切实防范化解系统性风险,并为保险产品的创新和发展提供了扎实的基础。对我国重大疾病的病种定义进行迭代性的持续研究可以为我国重疾险创新与规范化工作积累相关经验,并在梳理与分析的过程中提出一些前瞻性的思考,帮助行业了解和加强对问题的统一认识,特别是对于重疾险这种涉及民生较广的业务而言更是意义不凡。因而,我也十分有幸能够继续参与2021年的 中国保险行业重大疾病保险产品病种
5、研究报告2021 的研究与撰写工作,希望通过这项持续的研究工作能够为保险同行提供一些技术性支持,在完善现有产品的同时进一步激发新产品的灵感,为保险行业的基础性建设工作尽一份力。中国保险行业重大疾病保险产品病种研究报告2021 以爱选从市场收集的重大疾病保险产品构成的产品数据库中的百余款产品为基础,根据精算与医学专业人员确定的拆分原则,对重大疾病的病种设置问题进行数据分析、风险计量等多方面对比研究。与2020年爱选发布的病种报告相比,本年报告的突出之处是基于对2020年 规范 的深度解读,结合爱选病种库的信息,坚持以数据分析和量化评估为依据,对重疾险中没有标准化定义的部分疾病进行了命名及定义的逻
6、辑分析,坚持以重疾可保特征和最新医疗实践为确认准则,由团队中的精算和医学专业人员对尚未见标准化定义的部分疾病进行定义规范化的尝试,兼顾疾病定义的前瞻性、合理性与理赔可操作性,为行业在设置重疾定义时提供新的思路,为重疾险规范化工作略尽绵力,为行业提供交流与讨论的基础。此外,今年爱选也对病种报告的整体内容以及结构做了优化调整。总体来说,今年的报告具有以下特点:第一,即时性、创新性和前瞻性。报告聚焦于2020年的重疾险产品的发展情况,对市场上的病种承保变化等各方面的最新问题及时更新和概括分析;同时,在深入学习2020年 规范的基础上,进行了“大胆”的创新,对15个没有标准化定义的疾病进行定义规范化尝
7、试,优化了报告整体内容和结构,进行了突破式的自我革新;研究结果具有很强的前瞻性,为日后的重疾规范化工作提供了初步的探索性尝试,一定程度上填补了2020年 规范 与目前市场产品结合的系统性研究的空白。第二,雄厚的基础工作与数据支持。报告依赖于爱选庞大的产品数据库与病种数据库,从产品的基本信息收集、深层次处理病种拆分、标准化衔接入库爱选病种字典均按照标准流程由专业人员负责。报告基于对原始信息细致的处理分析和及时的更新,对每一款重疾险产品所保障的病种进行智能的自动化处理和人工二次校验核对,确保数据自动化处理的准确性。从前期的数据分析和建模到后期的报告撰写,建立了一系列较为规范的工作流程,报告的实现建
8、立在大量繁琐和扎实的数据统计与分析工作的基础之上。第三,很强的科学性、专业性和学科结合性。今年的报告在往年更多关注病种拆分问题的基础上展开了进一步的定义规范化尝试,这是一种“大胆”的创新,由此便要求报告具有更强的科学性、专业性和学科综合性。今年的报告相比往年,有更多专业医学人员的参与和投入,确保报告结论和给出的建议更加契合医学临床诊断标准;同时,也有专业的精算人员对报告进行精细化研究分析,将精算技术与医学常识相结合,使得报告给出的疾病定义规范化建议符合医学和经济学意义上的“重大”标准,体现了多学科的相辅相成,坚持了保险研究的科学内涵。总之,中国保险行业重大疾病保险产品病种研究报告2021 是对
9、重疾险发展具有重大意义的基础性研究工作的成果,也体现了精算专业人员的责任担当。2020年 规范 的出台充分表明行业层面对重疾规范化工作的重视和迫切需求,而本报告的病种研究则有助于帮助行业深入认识和发现现有产品的内在问题和合理创新方向,特别是今年报告所给出的15个病种的定义规范化建议,符合2020年 规范 提出的适度扩展规范定义范围的修订内涵的原则,具有一定的现实意义和前瞻性。我们希望借助该研究报告能够引起行业的深入交流和讨论,并接受专业的批评与指正,旨在推动重疾险产品的健康发展,回归“保险姓保”的本源。积土成山,风雨兴焉;积水成渊,蛟龙生焉。今年是我们撰写病种研究报告的第三年,也是我们病种基础
10、研究万里长征向前迈出的坚实一步,希望能够为保险行业更加自觉地关注和开展基础性研究工作贡献一份力量,不断夯实行业基础、坚守初心本源。希望通过广大精算专业人员和行业的共同努力设计出更多真正有风险保障价值的适应消费者需求的保险产品,全行业各方力量共同努力为保险业的健康蓬勃发展做出应有的贡献。长年累月的产品积累,一群人的不问西东,第三年的病种报告也与大家见面了。爱选科技的使命是做“保险业 最专业、最难 的事,让保险变 简单”。我们很高兴也很愿意,一直脚踏实地地做着行业基础研究。爱选人身险产品数据库从成立之初便开始搭建,并一直坚持至今。这是一个体量巨大、需要静下心来才能完成的工作。报告能坚持三年,我们心
11、怀感激。首先,感谢仍然存在的好奇心。病种报告的工作虽细微繁琐,但我们对它仍然充满好奇,也觉得十分有趣。经常大家一起讨论交流后,会为一些微小的发现感到惊喜与满足。感谢我们一直在好奇的过程中求新求进,不断汲取新的力量。再者,感谢大家每一日平凡的付出。病种报告的呈现的背后是大量的基础工作,从立项到结项,历时150余天。每一个的病种选择、整理、撰写、修改、校对、讨论都凝聚了大家默默的努力与辛苦的付出。此外,感谢大家的热情与热爱,使得病种报告成为一个非常“上头”的项目,越写越爱。今年,要特别感谢爱选核保团队的加入,大大增强了报告的专业性,并为病种报告提供了新的可能性。当然,也要特别感谢爱选精算团队和北大
12、金融数学系三年的坚持与努力。最后,最要感谢的是看报告的你们。往年的报告,我们也得到了各种反馈,好的、坏的我们都认真记下了。这些声音一直是我们不断克服困难并向前进步的动力。感谢支持我们的人,感谢否定我们的人,感谢鼓励我们的人,我们从不期待困难的消失,我们期待拥有战胜困难的勇气和决心。最后的最后,也将这篇致谢献给行业里每一位正在努力的你,脚踏实地,去向山海,走向未来。爱选科技2021年8月前言01一、数据来源说明02二、爱选病种库说明02三、重疾产品病种设置情况04四、病种拆分问题05(一)爱选病种拆分原理说明05(二)爱选病种拆分表06五、“28+3”外的疾病定义标准化探索11(一)系统性红斑狼
13、疮12(二)糖尿病及其并发症14(三)川崎病16(四)重症肌无力17(五)多发性硬化18(六)原发性心肌病20(七)急性坏死性胰腺炎21(八)慢性复发性胰腺炎22(九)弥散性血管内凝血23(十)哮喘24(十一)原发性骨髓纤维化26(十二)成骨不全症27(十三)主动脉夹层28(十四)人工耳蜗植入29(十五)原位癌30六、其他问题31(一)自主生活能力丧失的设置问题32(二)非阿尔茨海默病所致严重痴呆的设置问题33(三)前症疾病责任的设置问题34七、总结35附录1:爱选病种库36附录 2:“28+3”外的疾病定义标准化探索(详版)48附录 2-1:系统性红斑狼疮48附录 2-2:糖尿病及其并发症6
14、2附录 2-3:川崎病79附录 2-4:重症肌无力88附录 2-5:多发性硬化98附录 2-6:原发性心肌病109附录 2-7:急性坏死性胰腺炎118附录 2-8:慢性复发性胰腺炎1 26附录 2-9:弥散性血管内凝血1 33附录 2-10:哮喘142附录 2-11:原发性骨髓纤维化149附录 2-12:成骨不全症1 56附录 2-13:主动脉夹层162附录 2-14:人工耳蜗植入168附录 2-15:原位癌1 7401中国保险行业重大疾病保险产品病种研究报告2021 前言重大疾病保险(以下简称“重疾险”)是人身保险市场最重要的保障型产品之一。2007年,中国保险行业协会(以下简称“中保协”)
15、与中国医师协会(以下简称“中医协”)联合发布 重大疾病保险的疾病定义使用规范(以下简称“2007年 规范”);2020年6月1日,中保协与中医协再次联合发布重大疾病保险的疾病定义使用规范修订版(公开征求意见稿)(以下简称“公开征求意见稿”),面向社会公开征求意见;其最终版本 重大疾病保险的疾病定义使用规范(2020年修订版)(以下简称“2020年 规范”)于同年11月5日正式出台;同日,中国精算师协会(以下简称“中精协”)发布了 中国人身保险业重大疾病经验发生率表(2020)(以下简称“新版 重疾表”)。无论是“2020年 规范”的出台,还是“新版 重疾表”的发布,都无疑会对行业重疾险产品设计
16、与开发产生重要影响。2020年 规范 的修订与现行实践相结合,将重疾险产品中的规范定义统一进行完善和修订,反映了现代医学技术与标准的变化,为消费者的利益提供更全面的保障。新定义的修订可以说是我国健康保险发展的又一重要的里程碑,也再次说明病种选择和定义是重疾险的基础与核心。正因如此,爱选科技持续完善病种库,并对行业重疾病种设置进行研究。在上一版病种报告的基础上,更新了重疾险产品2020年期间内相关统计信息,深度学习2020年 规范,在其基础上,对没有标准化定义的病种进行定义规范化的尝试。此外,今年爱选也对病种报告的整体内容以及结构做了优化调整,最终形成 中国保险行业重大疾病保险产品病种研究报告2
17、021(以下简称“本报告”)。本报告分为七个部分:第一部分说明了研究数据的来源;第二部分对爱选病种库进行简单的介绍和说明;第三部分对2020年重疾险产品的病种设置情况进行概括分析;第四部分为病种拆分问题的说明及相关统计分析;第五部分为“28+3”外的疾病定义标准化探索,该部分选取15种重疾险中出现频率高或极具特色的病种,对其进行详细的定义设置研究分析,并给出规范化建议;第六部分探讨了本次病种研究过程中发现的新问题;第七部分为报告总结,对重疾定义及其发展方向给出了初步建议,并提出了新的思考。需要特别说明的是,本报告形成的相关建议的基础是结合已有数据和医学知识的定性分析与交叉对比,仅供行业交流学习
18、。02中国保险行业重大疾病保险产品病种研究报告2021 数据来源说明 爱选病种库说明本报告的研究分析数据源于各保险公司的重疾险产品条款。我们收集了报备年度为2020年的共313款重疾险产品。爱选科技在对市场上的重疾险产品进行基础研究的过程中,对产品条款的“疾病释义”部分进行了系统而又细致的归纳与整理,且本研究工作一直得到专业医学核保团队的支持,形成了一个包含病种分类、名称、定义、拆分等多要素的疾病数据库,将其命名为“爱选病种库”(见附录1)。爱选针对每一病种展开详细研究,合理设置名称、拆分、定义等,形成了一个区分“07版重疾”与“20版重疾”,包含“AIx病种名”、“AIx病种拆分”、“AIx
19、病种定义”等多维度的标准化数据字典,并将其命名为“爱选病种字典”,这也是“爱选病种库”构建的基础。“爱选病种库”涵盖了市场上大部分重疾险产品包含的保障疾病,每一种疾病均会根据爱选的标准匹配到“爱选病种字典”中的相应病种。“爱选病种字典”对保障疾病的分类情况具体见表1:表 1:“爱选病种字典”疾病分类情况编号疾病分类情况125 种标准重疾(07 版重疾)225 种标准重疾以外的重大疾病(07 版重疾)3轻症疾病(07 版重疾)428 种标准重疾(20 版重疾)528 种标准重疾以外的重大疾病(20 版重疾)63 种标准轻症疾病(20 版重疾)73 种标准轻症以外的轻症疾病(20 版重疾)03中国
20、保险行业重大疾病保险产品病种研究报告2021编号疾病分类情况8中症疾病9前症疾病10特定重大疾病11男性特定重大疾病12女性特定重大疾病13少儿特定重大疾病14老年特定重大疾病15罕见特定重大疾病16高费用特定重大疾病17少儿重大疾病18失能特定重大疾病研究过程中,重疾险条款中每一个保障病种的名称、定义均会被收录进“爱选病种库”,并根据“爱选病种字典”规则,自动匹配到统一标准的AIx病种名、AIx病种拆分以及AIx病种定义,形成一个行业市场数据与爱选标准数据实时联动的动态平衡。基于“爱选病种库”,纵向可分析单个产品的病种保障范围和病种拆分情况,横向可比对不同公司对于各病种的命名和定义设置异同,
21、为研究分析病种设置合理性提供了坚实的理论基础与数据支撑。本报告的所有结果均来自于“爱选病种库”的分析归纳。04中国保险行业重大疾病保险产品病种研究报告2021 重疾产品病种设置情况重大疾病保险病种保障范围日益扩大,病种保障数量呈递增趋势。重疾险代表性责任重症、中症、轻症疾病的平均保障数量趋势,请见图1。图 1:重疾险产品平均保障疾病数走势图由图1可知,重疾险的保障病种越来越多,但近年来,中症和轻症疾病的保障数量已趋于稳定,重症疾病保障数量的增速在2019年至2020年也几乎为零。根据爱选病种库统计,截止至2021年6月底,市场上重疾险产品中涉及的重症疾病达172种,中症疾病104种,轻症疾病1
22、17种,前症疾病25种,特定重大疾病142种,男性特定重大疾病45种,女性特定重大疾病41种,少儿特定重大疾病75种,老年特定重大疾病6种,少儿重大疾病39种,罕见特定重大疾病14种,高费用特定重大疾病23种,失能特定重大疾病5种。对比去年报告数据,目前市场上的重疾险产品中各类疾病数量仍呈上升趋势,其中前症涉及疾病数量甚至实现了翻倍式增长。由前文述,尽管重疾险整体的疾病平均保障数量已经趋于稳定,但各产品涉及到的不同的疾病数量却仍在攀升,一定程度上体现了各公司仍在追逐重疾险疾病数量的开拓。05中国保险行业重大疾病保险产品病种研究报告2021然而,从理赔占比的角度来看,2020年 规范 中的28种
23、标准重疾,其理赔占比普遍超过95%,部分公司在该部分疾病的理赔占比超过99%。因此,额外增加新的疾病对发生率评估精准性的影响很小,重疾险的病种设置并非越多越好。与其将重疾险的产品战略放在扩张疾病保障数量上,不如进一步优化现有保障疾病的设置,使得其命名、定义等更加贴近临床实际,也更便于理赔端操作,降低由此带来的理赔纠纷。病种拆分问题保险与专业医学对病种定义的侧重点存在较大的差别。医学中的疾病定义目的是说明某种疾病是什么、临床表现有哪些等;而保险中的病种定义则主要阐明某种疾病在什么症状、达到什么条件可以获赔。因此,对于保险产品,疾病定义设置的出发点应该为“医学”与“保险实务”的结合。出发点明确后,
24、接下来的问题就是建立设置疾病定义的原则和逻辑。我们认为不同疾病定义设置应该遵循“独立性最大”原则,即疾病定义范围重叠部分越小越好。基于这样的原则在条款中增加一个新病种才是有真实意义的。上图中的0%与100%分别代表两种极端情况。0%说明两种疾病定义完全独立,新增一种疾病会达到“1+1=2”的效果,这是最理想的情况;100%说明两种疾病定义完全相同,可以理解为同一种疾病,新增一种疾病毫无意义,保障范围并不会因此扩大。然而,实际中,大部分重疾险产品的病种定义(一)爱选病种拆分原理说明图 2:爱选病种拆分工作逻辑图06中国保险行业重大疾病保险产品病种研究报告2021(二)爱选病种拆分表表 2:爱选病
25、种拆分表情况处于中间地带,即某两个病种间既不是完全独立,也不是百分百相同。所以这里我们提出一种判断方法:考虑任意两个病种的疾病保障范围的重叠程度;若两病种的重叠程度在较低水平,则被认为病种相互独立;若两病种的重叠程度在中度水平,则被认为病种部分重叠;若两病种的重叠程度处于较高水平,则被认为病种拆分。当然,病种间的重叠程度需要经过专业医学、核保人员的鉴定与经验判断,并符合相关医学标准。我们按照上述逻辑中疾病保障范围的重叠程度给出了爱选病种拆分定义,即哪些疾病明明是一种却被拆分成多种出现在同一个保险条款中。此外,还有另一种情况,如若某疾病在大部分保险公司的重疾险产品中均设置为一种疾病,但是在小部分
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