血清尿酸水平对心肌梗死患者预后影响的Meta分析.pdf

中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生 收稿日期：2023 年 12 月 27 日 作者简介：戎嘉诚（1993），男，汉族，浙江宁波人，研究方向为心脏电生理、心脏康复、生物信息学。-1-血清尿酸水平对心肌梗死患者预后影响的 Meta 分析 戎嘉诚1 陆博涵2（通讯作者）1.宁波市杭州湾医院心血管内科，浙江 宁波 315300 2.宁波市杭州湾医院肾内科，浙江 宁波 315300 摘要：摘要：目的 系统评价血清尿酸水平对心肌梗死患者预后的影响。方法 检索 Pubmed、Web of science、Embased、中国知网、维普全文数据库、万方数据库及中国生物医学网等文献数据库中关于血清尿酸与心肌梗死患者预后的研究。检索时间为建库至 2023 年 9 月。制定纳入和排除标准。由 2 位研究员独立筛选文献，采用 the Newcastle-Ottawa Scale(NOS)对纳入研究进行文献质量评估，提取文献数据。分析预后指标包括：不稳定型心绞痛发生率、非致命性卒中发生率、全因死亡率、心力衰竭发生率、心源性休克发生率及主要心血管不良事件发生率，采用 Stata17.0 软件进行 Meta 分析。结果 纳入了 19 篇文献，均为英文文献，涉及 95278 例患者。Meta分析结果显示：低尿酸水平组患者全因死亡率、主要心血管不良事件发生率、不稳定性心绞痛发生率、非致命性卒中发生率、心力衰竭发生率、心源性休克发生率均明显低于高尿酸组。结论 低血清尿酸水平预示急性心肌梗死患者有相对良好的预后。关键词：关键词：血清尿酸；心肌梗死；预后；Meta 分析 中图分类号：中图分类号：R54 0 引言 急性心肌梗死是世界上最主要的死亡原因之一1。一些研究表明，急性心肌梗死患者的预后并不一定是良性的，尽管有最佳的药物治疗，但急性心肌梗死患者仍有相当大的长期心血管事件风险2-5。尿酸在研究中已被视为心梗的危险标记物之一，但作为心血管疾病的危险因素或预后因素的作用是有争议的6。血清尿酸是由黄嘌呤氧化酶催化的嘌呤代谢的主要产物，在这一过程中产生氧化剂，可能在心血管疾病中发挥作用6。尿酸可引起细胞内应激和炎症，导致内皮损伤和增强血管收缩作用7。大量研究表明，尿酸可能是急性心肌梗死患者不良预后的标志，但也有研究表明血清尿酸水平与死亡率无相关性6,8-25。因此，本研究通过 Meta 分析，旨在进一步系统评价血清尿酸水平对心肌梗死患者短期预后的影响。1 资料与方法 1.1 检索策略 利用计算机检索，Pubmed,science,Embased，中国知网、；维普全文数据库，万方数据库，中国生物医学网数据库中血清尿酸与心肌梗死患者预后关系的。检索时间为建库至 2023 年 9 月。1.2 文献纳入和排除标准 1.2.1 纳入标准（1）文献中研究对象为明确诊断的急性心梗患者，既往无心脏术史及外伤史。（2）干预措施：研究组患者高尿酸水平，对照组低尿酸水平。（3）研究结局指标：不稳定型心绞痛、非致命性卒中、全因死亡率、心力衰竭、心源性休克等发生率及主要心血管不良事件发生率。1.2.2 排除标准(1)避免重复发表无原文的文献；(2)不要在文章中使用综述类、经验总结、动物实验、个案报道、会议、Meta 分析等相关内容；(3)在论述心肌梗死的诊断时，（4）未设置对照组研究。1.3 文献的筛选与资料提取 （1）将检索到的文献导入 Endnote 软件，通过查重后删除重复的文献，然后由 2 名研究者将不符合要求的文章删除；（2）对于剩余文献，再由 2 名研究者详细阅读全文，将不包括结局指标、数据不完整或数据结果重复的文献予以删除；（3）为保证数据的准确性和研究的严谨性，由 2 名研究者进行相关资料的提中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-2-取后进行整合及相互核对。上述过程中，若遇到分歧，则请具有多年循证医学工作经验的第三方专家共同判断最终结果。1.4 文献质量评价方法 采用 the Newcastle-Ottawa Scale(NOS)对纳入的研究进行文献质量评估，该量表 14 表示质量低，59 分表示质量高。1.5 统计学方法 采用 Stata16.0 软件进行 Meta 分析。效应量以相对比值比（Relative ratio,RR）及其 95%置信区间（CI）表示。当 I250%且 P0.10 时，采用固定效应模型合并效应量。在 I250%和 P0.05 时表明不存在发表性偏倚。2 结果 2.1 文献结果 经系统检索，共获得1645篇文献，通过 EndnoteX9软件对其进行去重后，得到了 821 篇论文，通过阅读主题和摘要，排除了不相关的、研究不一致的研究，得到了 28 篇 28 篇文献。在阅读了全文之后，我们将 9篇研究结果不一致或者数据不完全的文章进行了筛选，得到了最终 19 篇文献6,8-25文献，共 95278 例患者。文献筛选流程及结果见图 1。2.2 纳入研究的基本特征及质量评价 本次 Meta 分析共纳入了 19 篇6,8-25文献，均为英文文献，4 篇文献11,15,17,19的 NOS 评分为 4 分，其余文献的 NOS 评分均5 分，提示纳入文献整体质量尚可。2.3 Meta 分析结果 2.3.1 全因死亡率 有 12 篇研究6,8,10,12,14-16,18-19,22-24报道了急性心肌梗死患者全因死亡率，低尿酸组患者 48492 例，高尿酸组 34596 例。通过对所选资料的异质性进行统计（I2=80.4%,P0.10)，说明本研究具有较高的异质性。使用随机效果模式进行展示：低尿酸水平组患者全因死 亡 率 明 显 的 低 于 高 尿 酸 水 平 组RR=0.57,95%(0.41,0.78),P0.05（图 2）。图 1 文献筛选流程及结果 图 2 高尿酸组与低尿酸组急性心肌梗死患者全因死亡率的森林图 由于全因死亡率这一结局指标存在高度异质性，在剔除任意一篇文献后，两组之间的差异仍具有统计学意义（P0.05），表明本次 Meta 分析的结果相对稳中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-3-定可靠（图 3）。图 3 高尿酸组与低尿酸组急性心肌梗死患者全因死亡率的敏感性分析图 2.3.2 主要心血管不良事件发生率 有 13 篇6,8-9,11,13-20,22研究报道急性心肌梗死患者主要心血管不良事件发生率，低尿酸组患者 6722 例，高尿酸组患者 2495 例。对纳入的文献异质性分析（I2=59.4%,P0.10）。应用随机效应模型进行了研究，发现在高尿酸水平组与低尿酸水平组比较，不良事件发生率明显要高。RR=0.57,95%(0.49,0.67),P0.05（图 4）。由于主要心血管不良事件发生率这一结局指标存在中度异质性，剔除任意一篇文献后，两组间差异具有统计学意义（P0.05），表明本次 Meta 分析的结果相对稳定可靠（图 5）。2.3.3 不稳定性心绞痛发生率 有 3 篇6,16-17研究报道了急性心肌梗死患者的不稳定性心绞痛发生率，低尿酸组患者 3207 例，高尿酸组患者 673 例。通过对所选资料的异质性（I2=75.0%,P0.05（图 6）。图 4 高尿酸组与低尿酸组急性心肌梗死患者主要心血管不良事件发生率的森林图 图 5 高尿酸组与低尿酸组急性心肌梗死患者主要心血管不良事件发生率的敏感性分析图 中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-4-图 6 高尿酸组与低尿酸组急性心肌梗死患者不稳定型心绞痛发生率的森林图 由于不稳定型心绞痛发生率这一结局指标存在中度异质性，剔除 Wenjian Ma(2021)这一篇文献后所得结果显示两组间差异具有统计学意义（P0.05），表明本次 Meta 分析结果不稳定可靠，需要谨慎解读（图7）。图 7 高尿酸组与低尿酸组急性心肌梗死患者不稳定型心绞痛发生率的敏感性分析图 2.3.4 非致命性卒中发生率 有 7 篇6,12,15,18,20,22,25研究报道了急性心肌梗死患者的非致命性卒中发生率，低尿酸组患者 5067 例，高尿酸组患者 2466 例。对所选资料进行了异质性研究（I2=1.0%,P0.10)，显示有轻微的异质性。运用固定效果模式进行研究，结果显示：低尿酸水平组患者非 致 命 性 卒 中 发 生 率 明 显 的 低 于 高 尿 酸 组RR=0.38,95%(0.22,0.65),P0.05（图 8）。图 8 高尿酸组与低尿酸组急性心肌梗死患者非致命性卒中发生率的森林图 2.3.5 心力衰竭发生率 有10篇6,10-11,15-17,20-22,25研究报道急性心肌梗死患者心力衰竭发生率，低尿酸组患者 8262 例，高尿酸组患者 2571 例。通过对所选资料的异质性（I2=47.1%,P0.10)，说明本研究中有少量的异质性。应用固定效应模式进行研究，发现低血尿酸血症病人心衰的发病率显著低。RR=0.52,95%(0.47,0.57),P0.10)，显示本研究中的异质性不大。应用固定效应模式进行统计，发现低血尿酸血症病人心脏性休克的发病率显著低。RR=0.39,95%(0.30,0.50),P0.05，表明纳入研究间不存在发表偏倚。在过去十年中，血清尿酸水平升高不仅被认为是痛风生物标志物，且是心血管疾病、肾脏疾病和代谢紊乱如高血压和糖尿病的重要危险因素6。普通人群中，早发性高血清尿酸与心血管疾病和死亡风险增加有关26。一项大型队列研究表明，高血清尿酸与心肌梗死发生风险增加相关27。图 9 高尿酸组与低尿酸组急性心肌梗死患者心力衰竭发生率的森林图 图 10 高尿酸组与低尿酸组急性心肌梗死患者心源性休克发生率的森林图 3 讨论 图 11 高尿酸组与低尿酸组急性心肌梗死患者全因死亡率的漏斗图 中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-6-图 12 高尿酸组与低尿酸组急性心肌梗死患者主要心血管不良事件发生率的漏斗图 图 13 高尿酸组与低尿酸组急性心肌梗死患者心力衰竭发生率的森林图 另一项研究也证明了健康社区居民的高血清尿酸与心肌梗死之间的关系密切28。一项孟德尔随机化研究显示，高尿酸与较差的预后（尤其是心源性猝死）有因果关系29。一项对 14 项前瞻性队列研究的荟萃分析发现，血清尿酸水平每增加 1 mg/dL，冠心病和全因死亡的总风险分别增加 20%和 9%30。除普通人群外，有研究进一步证实高血尿酸与冠心病长期心血管风险独立关联，表明高血尿酸与心血管风险的增加显著相关31。在本次 Meta 分析中，在此基础上，还发现，在低尿酸水平组的病人中，全因死亡率、主要心血管不良事件发生率、非致命性卒中发生率、心力衰竭发生率及心源性休克发生率明显低于高尿酸水平组（P0.05）。这可能与尿酸的产生过程相关，其通过黄嘌呤氧化酶的活性产生。黄嘌呤氧化酶活性产生自由基和其他氧化反应物质，在增加血管氧化应激32中发挥重要作用。高尿酸血症与血管内皮细胞中一氧化氮的生成减少有关，诱导内皮功能障碍33。此外，高血尿酸水平会导致胰岛素抵抗，并与脂质过氧化和血小板活化的增加相关34。Kojima S19和 Nadkar MY35也已经表明，在心肌梗死患者中，高血尿酸水平可增加患者死亡率。据报道血清尿酸水平与动脉粥样硬化的替代标志物如炎症、氧化应激和内皮功能障碍之间存在显著相关性36-37。不过，对于血尿酸与心肌梗死患者预后影响的探讨，仍需要针对不同类型心肌梗死设计更为严谨、多中心的、大样本量的临床随机对照试验进一步论证。参考文献 1Roth GA,Johnson C,Abajobir A,et al.Global,Regional,and National Burden of Cardiovascular Diseases for 10 Causes,1990 to 2015J.J Am Coll Cardiol.2017,70(1):1-25.2Bainey KR,Welsh RC,Alemayehu W,et al.Population-level 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