医学伦理学的基本原则、规范-PPT.ppt
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1、第四章 医学伦理学的基本原则、规范、范畴及应用正确理解和践行医学伦理基本原则、规范与范畴,是全面培养医学伦理素质的根本课题。1大家好本章内容2大家好案例:信仰与输血 患者高某,男,45岁,因胃穿孔合并大出血,由其妻子陪同到某医院就诊,在急诊室,医师进行紧急抢救,决定给病人输血。但夫妇突然提出他们是耶和华作证派的忠实信徒,坚信如果输了别人的血,那是一种罪恶,终生乃至死后都不得安宁,坚决反对输血。尽管医师护士再三说明不输血的恶劣后果,但高某仍然不同意输血。此时,患者面色苍白,呼吸急促,脉搏快而弱,血压很低。此时,其妻子表示听从医师的决定,医师的决定与自己无关,而患者仍然用低弱的声音回答“求求医师不
2、要违背我的信仰”3大家好思考与讨论v1.作为医生,应该强行救治病人的生命,还是尊重病人的信仰而放弃输血?v2.医生作出行为选择的依据是什么?4大家好案例:角膜移植 1998年10月,张女士因患癌症在北京某医院去世。举行遗体告别仪式前,她的家属惊异地发现,死者的眼球被人换走了。后被证实,她的眼球是被该医院一位专供角膜移植手术的医学博士高某摘走的。高博士在手术前一天准备手术时发现储存的角膜出了问题,就去了医院太平间。他摘取的角膜给两位病人做了手术,手术成功。高大夫自己说没有收受病人任何好处,他认为自己作为医生,问心无愧。两位接受移植的病人也都是没有任何社会背景的普通人,也都没有给大夫任何好处,他们
3、都感激高博士的手术让他们复明。2000年10月,死者张女士的丈夫和两个孩子将该医院和高博士告上法庭。5大家好思考与讨论v1.如何看待高博士偷摘角膜的行为?v2.在发现储存的角膜出现问题后,作为医生的高博士应该如何进行抉应该如何进行抉择?择?6大家好第一节 医学伦理学的基本原则 “医人不得侍己所长,专心经略财物,但作救苦之心”孙思邈7大家好医学伦理学原则医学伦理学基本原则医学伦理学应用原则 大家好一、医学伦理学的基本原则一、医学伦理学的基本原则(一)医学伦理学基本原则的形成(一)医学伦理学基本原则的形成 以萌芽形态存在于医学职业习俗和医者个体主观意识中被同行和社会认可的、比较具体的医德观念和行为
4、准则专门的研究者抽象和概括出反映医学道德基本精神、统帅一系列医学伦理准则的基本原则。(二)医学人道主义理念的强化(二)医学人道主义理念的强化9大家好v(三)我国医学伦理学的基本原则v1981年,在上海举行的“全国第一届医德学术讨论会”,首次明确提出了我国的“社会主义医德基本原则”。其内容表述为:“防病治病,救死扶伤,实行革命的人道主义,全心全意为人民服务。”80年代中期,经修改,把上述提法确定为:“防病治病,救死扶伤,实行社会主义人道主义,全心全意为人民身心健康服务。”10大家好二、西方学者应用较多的医学伦理学(生命伦理学)基本原则v(一)尊重与自主1、尊重原则(the principle o
5、f respect)v狭义的尊重原则:医患双方交往时应该真诚地尊重对方的人格,并强调医务人员尊重病人及其家属的独立而平等的人格与尊严。v广义的尊重原则:尊重病人的人格、尊严、隐私、自主权等其他利益。11大家好v2、自主原则(the principle of autonomy)v医师尊重病人的自主性,保证病人自己做主、理性地选择诊治决策的伦理原则。体现对自主的人和他体现对自主的人和他的自主性的尊重,尊重自主的人和他的自主性就是的自主性的尊重,尊重自主的人和他的自主性就是承认他有权根据自己的考虑就他自己的事情作出合承认他有权根据自己的考虑就他自己的事情作出合乎理性的决定。(自主知情、自主同意、自主
6、选择)乎理性的决定。(自主知情、自主同意、自主选择)v狭义自主,指治疗要经病人知情同意。v广义自主,除治疗要经病人知情同意外,还要保守病人的医密、保护病人的隐私、尊重病人的人格等。12大家好vv自主原自主原则则的的难题难题:v精神精神状态错乱状态错乱、精神病或小儿科或青少年病人是否、精神病或小儿科或青少年病人是否具有自主能力,病患拒绝具有自主能力,病患拒绝关键关键、救命的、救命的医疗处置时医疗处置时,医疗医疗人人员该员该如何如何处处理?理?1 1、尊重病人的自主权,是否会降低医务、尊重病人的自主权,是否会降低医务人员的积极性和主动性?人员的积极性和主动性?2 2、最佳方案遭拒绝怎么办?、最佳方
7、案遭拒绝怎么办?3 3、病人的自主权是绝对的吗?、病人的自主权是绝对的吗?13大家好遵循自主原则应处理好两个关系:1、病人自主与医方做主2、紧急情况下治疗疾病与病人做主医方做主全权做主 半权做主 14大家好v医疗实践中落实医学伦理学的尊重原则,表医疗实践中落实医学伦理学的尊重原则,表现为:现为:A.A.医务人员的医疗权应让位于病人的自主选医务人员的医疗权应让位于病人的自主选择权;择权;B.B.只要是病人的自主选择,医务人员就得尊只要是病人的自主选择,医务人员就得尊重并落实;重并落实;C.C.对于无法行使自主选择权的病人,医院和医生经对于无法行使自主选择权的病人,医院和医生经过充分协商,可以代替
8、病人选择;过充分协商,可以代替病人选择;D.D.尊重病人的自主选择权,也包括允许家属尊重病人的自主选择权,也包括允许家属代其行使;代其行使;15大家好医方做主合理的条件:1.病人昏迷,病情十分危急,需要立即进行处置和抢救,来不及获取病人家属知情同意。2.病人患“不治之症”,本人或其家属将治疗权全权授予医生。3.“无主”(身边没有任何人代行其自主权)病人需要急诊急救,而本人不能行使自主权。4.病人患有对他人、社会有危害的疾病而又有不合理要求和做法。大家好v(二)有利与不伤害1.有利原则:又叫行善原则(行善原则(beneficence),指直接或间接履行仁慈、善良或对病人指直接或间接履行仁慈、善良
9、或对病人有利的德行,即不仅要求医务人员不伤害有利的德行,即不仅要求医务人员不伤害病人,而且要求促进他们的健康和幸福,病人,而且要求促进他们的健康和幸福,把有利于病人健康放在第一位并切实为病人谋利益的伦理原则。17大家好v医学伦理学的有利原则是指:医学伦理学的有利原则是指:vA.A.只要对病人有利的行为就是道德的只要对病人有利的行为就是道德的vB.B.只要对他人、对社会有利的行为就是道德只要对他人、对社会有利的行为就是道德的的vC.C.只要对医学发展有利的行为就是道德的只要对医学发展有利的行为就是道德的vD.D.不仅对病人有利,还对他人有利的行为才不仅对病人有利,还对他人有利的行为才是道德的是道
10、德的vE.E.不仅对他人有利,还对社会有利的行为才不仅对他人有利,还对社会有利的行为才是道德的是道德的大家好v2.不伤害原则(The principle of nonmaleficence):临床诊治过程中不使病人受到不应有不应有的伤害的伦理原则,是一系列具体原则中的底线原则。vFirst do no harm 医疗人员的首要伦理原则。医疗人员的首要伦理原则。不不让让病人的身病人的身体与体与心心灵受到灵受到伤害伤害,亦包亦包括括杀杀害在內害在內。19大家好诊疗中的伤害现象诊疗中的伤害现象有意伤害有意伤害与与无意伤害无意伤害可知伤害可知伤害与与不可知伤害不可知伤害可控伤害可控伤害与与不可控伤害不
11、可控伤害责任伤害责任伤害与与无责任伤害无责任伤害20大家好v医学伦理学的不伤害原则,是指:医学伦理学的不伤害原则,是指:vA.A.最大限度地降低对病人的伤害最大限度地降低对病人的伤害vB.B.最大限度地消除对病人的心理伤害最大限度地消除对病人的心理伤害vC.C.最大限度地消除对病人的躯体伤害最大限度地消除对病人的躯体伤害vD.D.消除对病人的任何身心伤害消除对病人的任何身心伤害vE.E.避免对病人的任何身心伤害避免对病人的任何身心伤害21大家好v不伤害原则对医方的具体要求v1.强化以病人为中心的动机和意识,坚决杜绝有意和责任伤害。v2.恪尽职守,千方百计防范无意但却可知的伤害以及意外伤害的出现
12、,不给病人造成本可避免的身体上、精神上的伤害和经济上的损失。v3.正确处理审慎与胆识审慎与胆识的关系,经过风险/治疗、伤害/受益的比较评价,选择最佳诊治方案,并在实施中尽最大努力,把不可避免但可控伤害控制在最低限度之内。22大家好v由由医学观点医学观点看不看不伤伤害原害原则:则:v凡是凡是医疗医疗上是必上是必须须的,或是的,或是属于医疗适应症属于医疗适应症范围范围,因所施行的各,因所施行的各种检种检查或治查或治疗疗而而带来带来的的伤伤害害应应符合不符合不伤伤害原害原则则。反之,如果。反之,如果医疗医疗上上对对病人是病人是无无益、不必要或是禁忌的,勉益、不必要或是禁忌的,勉强强去去做而使病人遭受
13、做而使病人遭受伤伤害,即害,即违违背不背不伤伤害原害原则则。23大家好v不伤害与有利有着密切关系。有利,是把有利于病人健康放在第一位并切实为病人谋利益的伦理原则,就是医务人员为病人做善事情。有利包含不伤害,不伤害是有利的起码要求和体现,是有利的一个方面。v要做到不伤害,应该:不滥施辅助检查;不滥用药物;不滥施手术。24大家好问题讨论问题讨论v是否可以杀死一个死刑犯,分别移是否可以杀死一个死刑犯,分别移植他的心脏和肝脏给两个急需移植植他的心脏和肝脏给两个急需移植的有较大贡献的病人?的有较大贡献的病人?25大家好v(三)公正与互助1.公正原则(the principle of Justice):是
14、在医学服务中公平、正直地对待每一位病人,社会上的每一个人都具有平等享有卫生资社会上的每一个人都具有平等享有卫生资源合理或公平分配的权利,而且对卫生资源合理或公平分配的权利,而且对卫生资源的使用和分配,也具有参与决定的权利源的使用和分配,也具有参与决定的权利的伦理原则。26大家好内容公正:个人的需要、个人的能力、对社会的个人的需要、个人的能力、对社会的贡献、家庭的角色地位、疾病的科研价值。贡献、家庭的角色地位、疾病的科研价值。形式公正:相同的人同样对待,不同的人不同对相同的人同样对待,不同的人不同对待。待。当代倡导的医学服务公正观,应该是形式公正与内容公正的有机统一,即具有同样医疗需要以及同等社
15、会贡献和条件的患者,则应得到同样的医疗待遇,不同的患者则分别享受有差别的医疗待遇;在基本医疗保健需求上要求做到绝对公正,即应人人同样享有,在特殊医疗保健需求上要求做到相对公正,即对有同样条件的患者给予同样满足。27大家好v医学伦理学的公正原则,是指:医学伦理学的公正原则,是指:A.A.不同病人给予不同对待;不同病人给予不同对待;B.B.不同的经济状况给予不同对待;不同的经济状况给予不同对待;C.C.不同的需要给予同样的对待;不同的需要给予同样的对待;D.D.同样需要的人给予同样的对待;同样需要的人给予同样的对待;E.E.不同的病情给予同样的对待。不同的病情给予同样的对待。28大家好公正原则人际
16、交往公正 资源分配公正 宏观分配 微观分配 29大家好v公平原公平原则则相相关议题:关议题:v宏观宏观分配分配层层面面:国国家家医疗资医疗资源及源及预预算算的的分配分配;医疗医疗保保险险政策的制定政策的制定;v微微观观分配分配层层面面:医师开处方医师开处方、医疗仪医疗仪器的不足器的不足、床位不足床位不足。30大家好v临床上,公正原则针对微观医药卫生资源分配,要求医方依次按医学标准社会价值标准家庭角色标准科研价值标准余年寿命标准综合权衡,在比较中进行优化筛选,以确定稀缺医药卫生资源优先享用者资格。31大家好(三)公正与互助v2.医疗公平的具体应用内容公正的整体性公正内容的优先次序:底线保障原则、
17、机会平等原则、贡献分配原则、调剂原则。理想公正与现实之间有差距32大家好v医学医学界界采采用的公平原用的公平原则:则:v平等平等 大大众众的的权权益益v先先来来先服先服务务 (first come,first helped)v急症急症与与重症重症优优先先33大家好案例案例v某医院住有两位患者需要进行肝移植:某医院住有两位患者需要进行肝移植:一位是一位是Z Z,男,男,4545岁,因多年饮酒导致严岁,因多年饮酒导致严重肝硬化;另一位是重肝硬化;另一位是L L,男,男,2525岁,待业岁,待业青年,在一次购物时因抓歹徒而致肝脏青年,在一次购物时因抓歹徒而致肝脏破裂,生命危在旦夕。现有一肝脏可供破裂
18、,生命危在旦夕。现有一肝脏可供移植,两位患者组织配型都符合,但移植,两位患者组织配型都符合,但Z Z能能交出手术费,而交出手术费,而L L不能。肝脏应该移植给不能。肝脏应该移植给谁才是公正的?谁才是公正的?34大家好(三)公正与互助v3.互助原则:医学服务中互相合作、互相帮助的伦理原则。互助原则要求医务人员尊重病人、平等待患,尊重同事、团结协作。35大家好三、医学伦理学的应用原则(一)知情同意原则1.知情同意的概念v知情同意是指患者有权知晓自己的病情,并对医务人员采取的防治措施决定取舍的自主权。2.知情同意权的主体 v知情同意权的主体主要是患者或患者的法定代理人、监护人以及患者的亲属。v未成年
19、人的监护人依次为父母;祖父母、外祖父母;兄、姐;关系密切的其他亲属、朋友;居民或村民委员会等。精神病人的监护人依次为患者的配偶;父母;成年子女;其他近亲属等36大家好3.知情同意的伦理条件知情的伦理条件知情的伦理条件v提供信息的动机和目的完全是为了病人利益。v提供让病人做出决定的足够信息。v向病人作充分必要的说明和解释。同意的伦理条件同意的伦理条件v 病人有自由选择的权利。v 病人有同意的合法权利。v 病人有充分的理解能力。37大家好4.知情同意的主要内容与实施(1 1)医方告知内容)医方告知内容v入院告知v诊断过程告知v治疗过程告知v创伤性操作告知v改变治疗方案告知v临床试验性检查和治疗的告
20、知v经济费用告知v暴露病人隐私部位的告知(2 2)医方告知实施原则)医方告知实施原则v紧急救治的告知原则v不良效果预示原则v告知适度原则v顺序原则38大家好4.知情同意的主要内容与实施 同意权同意权在临床在临床上的表上的表现形式现形式39大家好5.知情同意运用的具体问题40大家好5.知情同意运用的具体问题代理人同意的适用范围:代理人同意的适用范围:41大家好三、医学伦理学的应用原则v(二)医疗最优化原则1.医疗最优化的含义:v指在临床实践中,诊疗方案的选择和实施追求以最小的代价获取最大效果的决策,也叫最佳方案原则。2.医疗最优化原则的道德实质:v追求技术判断与伦理判断的高度统一,最终达到善待生
21、命、善待病人、善待社会的目的。42大家好3.医疗最优化原则的主要内容43大家好三、医学伦理学的应用原则v(三)医疗保密原则1.医疗保密:指医务人员在医疗中不向他人泄露能造成医疗不良后果的有关病人疾病的隐私。v病人疾病的隐私v不向他人泄露v医疗不良后果44大家好(三)医疗保密原则v2.医疗保密的伦理意义与条件 (1)医疗保密的伦理意义:v医疗保密体现了对病人隐私权,对病人人格和尊严的尊重v医疗保密是良好医患关系维系的重要保证v医疗保密是行善原则在临床中的具体应用(2)医疗保密的伦理条件v以不伤害病人自身的健康与生命利益为前提v医疗保密不得伤害无辜者的利益v医疗保密不得损害社会利益45大家好医疗保
22、密的情形46大家好关于讲真话v讲真话主要含义是医生与病人之间的交流应当是诚实的,这是一种美德,是医患之间真诚关系的基础。v但在临床实践中,讲真话是有例外的、有条件的,这主要是讲真话与保护性医疗相冲突造成的。(1)依据不同疾患的病人而定(2)依据患者的不同文化水平和社会地位而定(3)依据不同心理特征的病人而定47大家好三、医学伦理学的应用原则v(四)生命价值原则1.1.生命价值原则的含义:人的生命是有价值的,在对病人做出诊疗决策时,应该考察病人的生命价值状况来觉得取舍。2.生命价值原则的用途v生命价值原则为公正分配稀有卫生资源提供依据。v生命价值原则是医疗行为选择的依据。48大家好第二节 医学道
23、德规范“离娄之明,公输子之巧,不以规矩,不能成方员:师旷之聪,不以六律,不能正五音;尧舜之道,不以仁政,不能平治天下。”孟子离娄上49大家好一、医学道德规范概述v1.医学道德规范(Medical Moral Norm/Code)的涵义 指依据一定的医学道德理论和原则而制定的,用以调整医疗工作中各种复杂的利益关系、评价医学行为善恶的准则。v2.医学道德规范的形式表述形式:什么应该做、什么不应该做存在形式:多采用简明扼要,易于记忆、理解和接受的“戒律”、“宣言”、“誓言”、“誓词、“法典”、“守则”等,由国家和医疗行政部门颁行。50大家好二、医学道德规范的特点v1.现实性与理想性的统一v2.普遍性
24、与先进性的统一v3.一般性与特殊性的统一v4.稳定性与变动性的统一v5.实践性与理论性的统一51大家好三、医学道德规范的作用v1.在医学伦理学准则体系中的主体作用v2.在医学道德评价中的尺度作用v3.在医院管理中的规范作用(主要机制)v4.在医学道德修养中的内化作用(主要内容)52大家好四、医学道德规范的基本内容v我国卫生部于我国卫生部于19881988年颁布了年颁布了医务人员医德医务人员医德规范规范,其具体内容主要包括:,其具体内容主要包括:v(一)救死扶伤,忠于职守 v(二)钻研医术,精益求精 v(三)平等交往,一视同仁 v(四)举止端庄,语言文明 v(五)廉洁行医,遵纪守法 v(六)诚实
25、守信,保守医密 v(七)互尊互学,团结协作 53大家好第三节 医学伦理学基本原则的应用54大家好一、原则与规则v伦理学主要解决是否应该的行动决定。原则比规则更普遍、更基本,它是规则的基础。伦理学理论是原则和规则有机联系的系统,它还必须在原则与规则发生冲突时再去使用二级或三级原则和规则。v其程序是:判断和行动规范规则原则理论准则。55大家好二、原则的交叉冲突v在道德生活的实践中,由于具体的道德事件是千变万化的,加上人们的道德观念不同,或是道德观念相同但认识水平有差异,致使道德原则在具体的应用中可能会出现交叉冲突的情况。这就需要我们熟悉、掌握原则应用的主次序列规律。我的规则才我的规则才是金规则,是
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