骨科护理文件书写规范.ppt
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1、外科护理记录单记录重点外科护理记录单记录重点骨科骨科 外三病区外三病区 王娜王娜骨科护理记录单记录重点骨科护理记录单记录重点基础护理措施记录基础护理措施记录管道护理记录管道护理记录手术护理记录手术护理记录特殊治疗护理记录特殊治疗护理记录特殊用药护理记录特殊用药护理记录病情记录病情记录骨科护理记录单记录重点骨科护理记录单记录重点基础护理措施记录:基础护理措施记录:1 1)生命体征记录)生命体征记录2 2)皮肤情况记录)皮肤情况记录骨科护理记录单记录重点骨科护理记录单记录重点基础护理措施记录基础护理措施记录生命体征记录生命体征记录(1 1)体温异常:)体温异常:发热者:体温在发热者:体温在37.5
2、37.5以以上,每天测量上,每天测量4 4次,并做好次,并做好记录,体温正常记录,体温正常3 3天后可停止记录;体温在天后可停止记录;体温在38.538.5以以上上,记录采取的降温措施记录采取的降温措施(包括药物降温和一般物理降温)包括药物降温和一般物理降温),降温后降温后3030分钟测量体温分钟测量体温,在在体温单上有物理降温标识,体温单上有物理降温标识,观察采取降温措施后的体温变化情况和降温效果,观察采取降温措施后的体温变化情况和降温效果,每隔每隔4 4小时测量小时测量1 1次体温,体温正常次体温,体温正常3 3天后可停止记录。天后可停止记录。体温不升(体温在体温不升(体温在3535以以下
3、)者:有病情变化时记录,下)者:有病情变化时记录,记录采取的措施和效果,体温正常记录采取的措施和效果,体温正常3 3天后天后可停止记录可停止记录骨科护理记录单记录重点骨科护理记录单记录重点基础护理措施记录基础护理措施记录生命体征记录生命体征记录(2 2)脉搏异常:)脉搏异常:脉率异常:包括速脉(成人在安静状态下脉率超过脉率异常:包括速脉(成人在安静状态下脉率超过100100次次/分)、缓脉(成人在安静状态下脉率低于分)、缓脉(成人在安静状态下脉率低于6060次次/分分)脉律异常:包括间歇脉、脱落脉、绌脉。脉律异常:包括间歇脉、脱落脉、绌脉。脉搏强度异常,包括洪脉、丝脉、水冲脉、交替脉、脉搏强度
4、异常,包括洪脉、丝脉、水冲脉、交替脉、奇脉、脉搏消失。奇脉、脉搏消失。应根据患者病情及医嘱要求观察记录脉搏异常的情况,应根据患者病情及医嘱要求观察记录脉搏异常的情况,采取的措施和效果,脉搏正常采取的措施和效果,脉搏正常3 3天后可停止记录。天后可停止记录。骨科护理记录单记录重点骨科护理记录单记录重点基础护理措施记录基础护理措施记录生命体征记录生命体征记录(3 3)呼吸异常:)呼吸异常:频率异常:包括呼吸过速(成人呼吸频率超过频率异常:包括呼吸过速(成人呼吸频率超过2424次次/分)分)、呼吸过缓(成人呼吸频率低于、呼吸过缓(成人呼吸频率低于1010次次/分)。分)。深浅度异常:包括浅快呼吸、深
5、快呼吸、深度呼吸。深浅度异常:包括浅快呼吸、深快呼吸、深度呼吸。节律异常:包括潮式呼吸、间断呼吸、叹息样呼吸。节律异常:包括潮式呼吸、间断呼吸、叹息样呼吸。音响异常:包括蝉鸣样呼吸、鼾声呼吸。音响异常:包括蝉鸣样呼吸、鼾声呼吸。形式异常:包括胸式呼吸减弱、腹式呼吸减弱、胸式形式异常:包括胸式呼吸减弱、腹式呼吸减弱、胸式呼吸增强。呼吸增强。应根据患者病情及医嘱要求观察记录呼吸异常的情况,应根据患者病情及医嘱要求观察记录呼吸异常的情况,采取的措施和效果,呼吸正常采取的措施和效果,呼吸正常3 3天后可停止记录。天后可停止记录。骨科护理记录单记录重点骨科护理记录单记录重点基础护理措施记录基础护理措施记
6、录生命体征记录生命体征记录(4 4)血压异常:)血压异常:高血压:高血压:未服用高血压药物的情况下,成人收缩压未服用高血压药物的情况下,成人收缩压140mmHg140mmHg和(或)舒张压和(或)舒张压90mmHg90mmHg。低血压:低血压:收缩压收缩压9090mmHgmmHg,舒张压,舒张压6060mmHgmmHg)脉压变化:包括脉压减小(脉压脉压变化:包括脉压减小(脉压3030mmHgmmHg)、脉压增)、脉压增大(脉压大(脉压 4040mmHgmmHg)。)。应根据患者病情及医嘱要求观察记录血压异常的情况,应根据患者病情及医嘱要求观察记录血压异常的情况,采取的措施和效果,血压正常采取的
7、措施和效果,血压正常3 3天后可停止记录。天后可停止记录。骨科护理记录单记录重点骨科护理记录单记录重点基础护理措施记录基础护理措施记录生命体征记录生命体征记录(2 2)皮肤情况记录:)皮肤情况记录:新入院患者、手术后患者、老年体弱患者、长期新入院患者、手术后患者、老年体弱患者、长期卧床患者及消瘦、低蛋白、大小便失禁、瘫痪等卧床患者及消瘦、低蛋白、大小便失禁、瘫痪等容易发生压疮的患者应采用容易发生压疮的患者应采用BardenBarden量表进行压疮量表进行压疮危险因素评估。根据评分制定压疮预防计划,轻危险因素评估。根据评分制定压疮预防计划,轻度危险患者开始采取相应的预防措施,同时在护度危险患者开
8、始采取相应的预防措施,同时在护理单上记录皮肤情况及采取的护理措施,行相关理单上记录皮肤情况及采取的护理措施,行相关健康教育后,家属健康教育后,家属/病员明白后并签名。病员明白后并签名。骨科护理记录单记录重点骨科护理记录单记录重点基础护理措施记录基础护理措施记录生命体征记录生命体征记录(2 2)皮肤情况记录:)皮肤情况记录:院外带入压疮或院内发生压疮应及时填写皮肤问院外带入压疮或院内发生压疮应及时填写皮肤问题报告表,题报告表,2424小时内上报护理部,并在护理记录小时内上报护理部,并在护理记录单上记录压疮发生的部位、面积、深度及采取的单上记录压疮发生的部位、面积、深度及采取的护理措施。并与家属沟
9、通后护理措施。并与家属沟通后,请家属签字确认。请家属签字确认。骨科护理记录单记录重点骨科护理记录单记录重点静脉置管护理记录:静脉置管护理记录:1 1)深静脉置管患者)深静脉置管患者2 2)PICCPICC置管患者置管患者3 3)药液外渗患者)药液外渗患者骨科护理记录单记录重点骨科护理记录单记录重点静脉置管护理记录静脉置管护理记录深静脉置管患者深静脉置管患者(1 1)记录置管时间、置管部位,留置长度,导管是)记录置管时间、置管部位,留置长度,导管是否在位、通畅。观察穿刺部位有无渗血及异常分否在位、通畅。观察穿刺部位有无渗血及异常分泌物,周围皮肤有无异常,是否消毒更换敷料。泌物,周围皮肤有无异常,
10、是否消毒更换敷料。(2 2)拔管应根据患者病情及医)拔管应根据患者病情及医嘱要求,并记录拔管时间及有嘱要求,并记录拔管时间及有无不适症状。无不适症状。骨科护理记录单记录重点骨科护理记录单记录重点静脉置管护理记录静脉置管护理记录PICCPICC置管患者置管患者(1 1)记录置管时间、导管类型和型号,导管尖端位置,)记录置管时间、导管类型和型号,导管尖端位置,导管插入长度及外露长度,反穿刺静脉名称(贵要静脉、导管插入长度及外露长度,反穿刺静脉名称(贵要静脉、肘正中静脉、头静脉),穿刺过程中是否顺利、固定情肘正中静脉、头静脉),穿刺过程中是否顺利、固定情况。况。骨科护理记录单记录重点骨科护理记录单记
11、录重点静脉置管护理记录静脉置管护理记录PICC置管患者置管患者(2 2)置管后)置管后2424小时内严密观察穿刺点有无渗血、肿小时内严密观察穿刺点有无渗血、肿胀,触摸穿刺点周围有无疼痛、硬结。胀,触摸穿刺点周围有无疼痛、硬结。(3 3)每日观察导管刻度并记录,查看导管有无打折、)每日观察导管刻度并记录,查看导管有无打折、移动松脱,是否消毒更换敷料。移动松脱,是否消毒更换敷料。(4 4)每日观察输液滴速情况,检查导管是否通畅。)每日观察输液滴速情况,检查导管是否通畅。拔管应根据患者病情及医嘱要求,并记录拔管时拔管应根据患者病情及医嘱要求,并记录拔管时间及有无不适症状。间及有无不适症状。骨科护理记
12、录单记录重点骨科护理记录单记录重点静脉置管护理记录静脉置管护理记录药液外渗药液外渗患者患者(1 1)记录药液外渗的原因、外渗的时间、外渗药物)记录药液外渗的原因、外渗的时间、外渗药物的名称、外渗后局部皮肤情况(如外渗范围、肿的名称、外渗后局部皮肤情况(如外渗范围、肿胀情况、皮肤颜色、疼痛等)并记录采取的护理胀情况、皮肤颜色、疼痛等)并记录采取的护理措施及下一班须观察的内容。措施及下一班须观察的内容。骨科护理记录单记录重点骨科护理记录单记录重点管道护理记录:管道护理记录:1 1)气管切开患者)气管切开患者2 2)气管插管患者)气管插管患者3 3)血浆引流管护理记录)血浆引流管护理记录4 4)胸腔
13、闭式引流患者)胸腔闭式引流患者5 5)插胃管患者)插胃管患者6 6)鼻导管吸氧护理记录)鼻导管吸氧护理记录7 7)插腹腔引流管患者)插腹腔引流管患者8 8)插导尿管护理记录)插导尿管护理记录骨科护理记录单记录重点骨科护理记录单记录重点管道护理记录管道护理记录血浆引流管护血浆引流管护理记录理记录(1 1)记录插入引流管的时间,管道的)记录插入引流管的时间,管道的位置,是否在位、通畅。位置,是否在位、通畅。(2 2)记录引流液的颜色、量、性质。)记录引流液的颜色、量、性质。(3 3)拔管应根据患者病情及医嘱要求,)拔管应根据患者病情及医嘱要求,并记录拔管时间(拔管时间视引流并记录拔管时间(拔管时间
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