问诊、病史采集.ppt
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1、问诊、病史采集问诊、病史采集蒋蒋 云云 生生 教教 授授中南大学湘雅第二临床学院中南大学湘雅第二临床学院问诊(问诊(inguiry)l一、定义:向患者及相关人员获取病史资料。病史采集(History taking)二、重要性二、重要性1、诊断疾病的第1 步(无名氏昏迷无陪人 病人就诊难度)2、资料齐全:正确诊断,否则误诊(急腹 症、宫外孕月经史)3、“五指”理论:美国学者Harey 提出诊断疾病5过程二、重要性二、重要性拇指代表拇指代表拇指代表拇指代表:问诊问诊问诊问诊 食指代表:食指代表:食指代表:食指代表:体查体查体查体查 中指代表:中指代表:中指代表:中指代表:就诊疾病密切的辅就诊疾病密
2、切的辅就诊疾病密切的辅就诊疾病密切的辅助检查助检查助检查助检查 无名指代表:排除就诊疾病的无名指代表:排除就诊疾病的无名指代表:排除就诊疾病的无名指代表:排除就诊疾病的辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查小指代表:常规实验检查小指代表:常规实验检查小指代表:常规实验检查小指代表:常规实验检查三、问诊的内容及方法:三、问诊的内容及方法:三、问诊的内容及方法:三、问诊的内容及方法:1、一般项目:l姓名 民族l年龄 职业l性别 入院日期l婚否 病史叙述者l籍贯 住址三、问诊的内容及方法:三、问诊的内容及方法:三、问诊的内容及方法:三、问诊的内容及方法:l提醒:(1)婚否:根据不同年龄采用不同问法 青年人
3、:结婚没有?中年人:什么时候结婚的?(2)职业:应问具体职业,排除职业病2 2、主诉(、主诉(、主诉(、主诉(ChiefcomplaintChiefcomplaint):):):):(1 1)出现到就诊时间最明显的体出现到就诊时间最明显的体出现到就诊时间最明显的体出现到就诊时间最明显的体征:心脏杂音,高血压征:心脏杂音,高血压征:心脏杂音,高血压征:心脏杂音,高血压(2 2)最主要的症状:气促、咳嗽最主要的症状:气促、咳嗽最主要的症状:气促、咳嗽最主要的症状:气促、咳嗽浮肿浮肿浮肿浮肿三、问诊的内容及方法:三、问诊的内容及方法:三、问诊的内容及方法:三、问诊的内容及方法:注意:注意:注意:注意
4、:(1 1)1-21-2句话扼要概括:活动后句话扼要概括:活动后句话扼要概括:活动后句话扼要概括:活动后气促气促气促气促X X年,加剧年,加剧年,加剧年,加剧X X月月月月(2 2)病人叙说医师归纳(复杂的)病人叙说医师归纳(复杂的)病人叙说医师归纳(复杂的)病人叙说医师归纳(复杂的病史)病史)病史)病史)(3 3)时间应与现病史一致)时间应与现病史一致)时间应与现病史一致)时间应与现病史一致三、问诊的内容及方法:三、问诊的内容及方法:三、问诊的内容及方法:三、问诊的内容及方法:3 3 3 3、现病史:、现病史:、现病史:、现病史:History ofHistory ofHistory ofH
5、istory of present illness present illness present illness present illness 病史中最主要的部分,起病后的全过程,发病史中最主要的部分,起病后的全过程,发病史中最主要的部分,起病后的全过程,发病史中最主要的部分,起病后的全过程,发生、发展及演变。生、发展及演变。生、发展及演变。生、发展及演变。三、问诊的内容及方法:三、问诊的内容及方法:三、问诊的内容及方法:三、问诊的内容及方法:包括:(包括:(包括:(包括:(1 1)起病情况:)起病情况:)起病情况:)起病情况:急起:脑溢血,心绞痛,心梗,急起:脑溢血,心绞痛,心梗,急起:
6、脑溢血,心绞痛,心梗,急起:脑溢血,心绞痛,心梗,胃穿孔胃穿孔胃穿孔胃穿孔缓起:肺结核,肾炎,肿瘤缓起:肺结核,肾炎,肿瘤缓起:肺结核,肾炎,肿瘤缓起:肺结核,肾炎,肿瘤起病时间:急症、危症,精确到起病时间:急症、危症,精确到起病时间:急症、危症,精确到起病时间:急症、危症,精确到分、小时分、小时分、小时分、小时慢性病以年慢性病以年慢性病以年慢性病以年 月,越具体越好月,越具体越好月,越具体越好月,越具体越好三、问诊的内容及方法:三、问诊的内容及方法:三、问诊的内容及方法:三、问诊的内容及方法:(2 2)病因与诱因:)病因与诱因:)病因与诱因:)病因与诱因:发病的明显原因:外伤,中毒,发病的明
7、显原因:外伤,中毒,发病的明显原因:外伤,中毒,发病的明显原因:外伤,中毒,感染感染感染感染诱因:气候,环境,情绪诱因:气候,环境,情绪诱因:气候,环境,情绪诱因:气候,环境,情绪根据不同疾病判断:根据不同疾病判断:根据不同疾病判断:根据不同疾病判断:上感上感上感上感肺炎属病因;肺炎属病因;肺炎属病因;肺炎属病因;心衰、慢性肾炎加重心衰、慢性肾炎加重心衰、慢性肾炎加重心衰、慢性肾炎加重诱因诱因诱因诱因大量饮酒、刺激食物大量饮酒、刺激食物大量饮酒、刺激食物大量饮酒、刺激食物胃出胃出胃出胃出血穿孔血穿孔血穿孔血穿孔三、问诊的内容及方法:三、问诊的内容及方法:三、问诊的内容及方法:三、问诊的内容及方
8、法:(3 3 3 3)主要症状的特点:)主要症状的特点:)主要症状的特点:)主要症状的特点:主要症状出现的部位:主要症状出现的部位:主要症状出现的部位:主要症状出现的部位:心前区痛心前区痛心前区痛心前区痛心绞痛心绞痛心绞痛心绞痛右上腹痛右上腹痛右上腹痛右上腹痛肝脏疾患肝脏疾患肝脏疾患肝脏疾患性质:灼痛(胃炎);胀痛(肝);隐痛(胃溃性质:灼痛(胃炎);胀痛(肝);隐痛(胃溃性质:灼痛(胃炎);胀痛(肝);隐痛(胃溃性质:灼痛(胃炎);胀痛(肝);隐痛(胃溃疡);绞痛(心、肾结石)疡);绞痛(心、肾结石)疡);绞痛(心、肾结石)疡);绞痛(心、肾结石)持续时间:心绞痛(阵发)持续(肝炎,脓肿)持
9、续时间:心绞痛(阵发)持续(肝炎,脓肿)持续时间:心绞痛(阵发)持续(肝炎,脓肿)持续时间:心绞痛(阵发)持续(肝炎,脓肿)三、问诊的内容及方法:三、问诊的内容及方法:三、问诊的内容及方法:三、问诊的内容及方法:有无放射:胆囊炎(右肩部),心(左肩、上肢)有无放射:胆囊炎(右肩部),心(左肩、上肢)有无放射:胆囊炎(右肩部),心(左肩、上肢)有无放射:胆囊炎(右肩部),心(左肩、上肢)程度:轻(胃炎),剧痛(肠穿孔、胆结石)程度:轻(胃炎),剧痛(肠穿孔、胆结石)程度:轻(胃炎),剧痛(肠穿孔、胆结石)程度:轻(胃炎),剧痛(肠穿孔、胆结石)加重与缓解的因素:胃溃疡病,寒冷,刺激食物加重与缓解
10、的因素:胃溃疡病,寒冷,刺激食物加重与缓解的因素:胃溃疡病,寒冷,刺激食物加重与缓解的因素:胃溃疡病,寒冷,刺激食物加重,进食缓解。加重,进食缓解。加重,进食缓解。加重,进食缓解。三、问诊的内容及方法:三、问诊的内容及方法:三、问诊的内容及方法:三、问诊的内容及方法:(4 4 4 4)病情发展与演变:)病情发展与演变:)病情发展与演变:)病情发展与演变:主要症状的变化:减轻或加重心前区疼痛,频率主要症状的变化:减轻或加重心前区疼痛,频率主要症状的变化:减轻或加重心前区疼痛,频率主要症状的变化:减轻或加重心前区疼痛,频率增加,时间延长增加,时间延长增加,时间延长增加,时间延长下肢浮肿下肢浮肿下肢
11、浮肿下肢浮肿全身浮肿,腹水全身浮肿,腹水全身浮肿,腹水全身浮肿,腹水是否有新症状的出现:是否有新症状的出现:是否有新症状的出现:是否有新症状的出现:慢性咳嗽、气促慢性咳嗽、气促慢性咳嗽、气促慢性咳嗽、气促胸痛:气促胸痛:气促胸痛:气促胸痛:气促浮肿浮肿浮肿浮肿少尿无尿:肾衰少尿无尿:肾衰少尿无尿:肾衰少尿无尿:肾衰三、问诊的内容及方法:三、问诊的内容及方法:三、问诊的内容及方法:三、问诊的内容及方法:(5 5 5 5)伴随症状:主要症状以外)伴随症状:主要症状以外)伴随症状:主要症状以外)伴随症状:主要症状以外 症状的症状的症状的症状的 用以鉴别诊断:用以鉴别诊断:用以鉴别诊断:用以鉴别诊断:
12、腰痛:伴尿频、尿急腰痛:伴尿频、尿急腰痛:伴尿频、尿急腰痛:伴尿频、尿急尿路感染尿路感染尿路感染尿路感染伴腹部放射痛,恶心、呕吐:尿路结石伴腹部放射痛,恶心、呕吐:尿路结石伴腹部放射痛,恶心、呕吐:尿路结石伴腹部放射痛,恶心、呕吐:尿路结石三、问诊的内容及方法:三、问诊的内容及方法:三、问诊的内容及方法:三、问诊的内容及方法:判断有无并发症:判断有无并发症:判断有无并发症:判断有无并发症:慢性上腹痛慢性上腹痛慢性上腹痛慢性上腹痛 黑便:溃疡出血黑便:溃疡出血黑便:溃疡出血黑便:溃疡出血 发热、咳嗽发热、咳嗽发热、咳嗽发热、咳嗽 胸痛:肺炎累及胸膜胸痛:肺炎累及胸膜胸痛:肺炎累及胸膜胸痛:肺炎累
13、及胸膜三、问诊的内容及方法:三、问诊的内容及方法:三、问诊的内容及方法:三、问诊的内容及方法:(6 6 6 6)诊治经过:发病到就诊时接受的诊治)诊治经过:发病到就诊时接受的诊治)诊治经过:发病到就诊时接受的诊治)诊治经过:发病到就诊时接受的诊治做何检查,结果如何。做何检查,结果如何。做何检查,结果如何。做何检查,结果如何。用何药物,剂量,疗程,效果。用何药物,剂量,疗程,效果。用何药物,剂量,疗程,效果。用何药物,剂量,疗程,效果。仅供参考,不可照搬原诊断。仅供参考,不可照搬原诊断。仅供参考,不可照搬原诊断。仅供参考,不可照搬原诊断。三、问诊的内容及方法:三、问诊的内容及方法:三、问诊的内容
14、及方法:三、问诊的内容及方法:(7 7 7 7)起病来的精神体力,饮食睡眠)起病来的精神体力,饮食睡眠)起病来的精神体力,饮食睡眠)起病来的精神体力,饮食睡眠,大小便情况大小便情况大小便情况大小便情况 估计病情轻重:尿毒症:纳差,体力下降,估计病情轻重:尿毒症:纳差,体力下降,估计病情轻重:尿毒症:纳差,体力下降,估计病情轻重:尿毒症:纳差,体力下降,睡眠倒置。睡眠倒置。睡眠倒置。睡眠倒置。辅助治疗的参考:重症陪护,采取何种饮食。辅助治疗的参考:重症陪护,采取何种饮食。辅助治疗的参考:重症陪护,采取何种饮食。辅助治疗的参考:重症陪护,采取何种饮食。三、问诊的内容及方法:三、问诊的内容及方法:三
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