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麻醉术前访视及麻.ppt
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1、 麻醉术前访视及麻醉前评估的内容1 作为一名麻醉医生,首要职责就是保证手术病人的生命安全,同时也应为手术的顺利开展提供必要的条件,为病人的尽快尽可能的功能康复提供高质量的心理及生理保护。安全的麻醉始于手术前全面的麻醉前评估和准备工作,能极大地化解手术麻醉风险。通过全面的评估可以发现一些未知病情,这样麻醉医生就能预见到问题所在,并制定出相应计划来最大限度地减小手术麻醉给患者带来的负面影响。另外,术前评估给予医生信心和处理突发事件的心理准备,亦使患者增加对麻醉医生的信任。2 【麻醉前评估的最终目标】最大限度降低围手术期并发症的发生率和病死率。并尽可能地降低围术期费用。【麻醉前评估的手段】阅读病历,
2、体检病人、与病人交流获取相关病史,最终达到掌握病情的目的。3 【麻醉前评估的内容】1.获得有关病史、体格检查、实验室检查、特殊检查和病人精神状态的资料以及拟行手术的情况,进行分析和判断,以完善术前准备并制定合适的麻醉方案。必要时就麻醉和手术的风险与手术医师、病人取得共识。2.指导病人配合麻醉,回答有关问题,解除病人的焦虑和恐惧。告知患者有关麻醉、围手术期治疗以及疼痛处理的事项,以减轻患者的焦虑和促进恢复。4 【麻醉前评估的时间】平诊手术:术前一日;急诊手术:麻醉前。【麻醉前的评估的重点】循环功能(含血容量与血红蛋白)及呼吸功能(含呼吸道通畅与否),凝血功能和肝肾功能。【麻醉前评估的结果】1.根
3、据病人的具体情况,确定病人是否处于合适的手术时机(何时手术、禁食起始时间);5 2.在无必要进行其它检查和治疗,术前医嘱是否符合麻醉要求;3.填写术前访视单,并制定麻醉及围术期处理方案,例如:自体输血,备血量,备特殊血液用品如血小板、凝血因子等,手术后有无特殊监护需要,有无术后进行机械辅助通气需要,有无术后镇痛需要等;4.进行麻醉前谈话,病人和(或)病人的委托人在麻醉知情同意书上签字以示对麻醉风险知情同意。6 第一节病史询问1.详细询问及查阅住院病历,分析原发病的发生、发展及其严重程度,以及治疗方法及治疗效果,应特别注意生命体征的变化和液体平衡状态。2.了解病人精神状态,发育情况,有无贫血、脱
4、水、紫绀、发热、过度肥胖。近期内的体重变化。小儿麻醉必须常规称体重。了解病人日常活动情况,包括最大活动量。3.仔细检查和查阅体检记录,注意血压、脉搏、体温、呼吸、血、尿、粪、出凝血时间等常规检查结果。以及全面检查了解心、肺、肝、肾、脑等生命器官的功能状况。7 4.检查中发现有明显异常或并存内科疾病时,常需进一步作有关的实验检查或特殊功能检查,必要时同有关医生商讨进一步术前准备的措施。5.询问病史时以“器官系统”为主线,重在疾病的症状、体征、治疗的近期变化,对不熟悉的实验室检查结果、治疗用药等应积极寻求专科医生的帮助,应明确治疗现患病症及并存疾病所用药物种类、剂量,抗高血压药、抗心律失常药、抗心
5、绞痛药、抗凝药、抗糖尿病用药如胰岛素以及抗痉挛药是重点,应对是否继续使用、停药的潜在反应、与麻醉药的相互作用等问题做出思考与决定。8 6.了解个人史,过去史、以往手术麻醉史及治疗用药史:(1)个人史应注意是否吸烟、吸烟时程及量;有无嗜酒及使用安眠药等,鼓励病人术前24周减少吸烟,术前一周戒烟,以降低气道高反应性和围术期肺部并发症;嗜酒者因戒断酒精会诱发严重高血压、震颤、谵妄和抽搐,并明显增加麻醉药用量;滥用兴奋药者可能导致心悸、心绞痛、消瘦和降低心律失常和惊厥的发作阈值。(2)围麻醉期用药所致的意外异常不良反应较为多见,应注意区别是变态反应还是药物反应。真正的变态反应病史中有皮肤征象如皮肤发红
6、、发痒、荨麻疹,面部或口腔肿胀,呼吸短促、窒息、喘鸣,低血压血管虚脱等,应进一步寻找可能的变态反应源。9 (3)对有麻醉史的病人应重在了解:对镇静、镇痛及麻醉药物的敏感性;有无气管插管困难病史;围术期有无麻醉不良反应如术中觉醒、牙损伤、术后严重恶心、呕吐、术后心梗或心衰、术后苏醒延长等。10 7.在病史询问及病历的阅读中,应特别注意:(1)诊断是否明确;(2)手术的部位、方式、时间长短及是否有特殊要求;(3)有无异常的手术麻醉史、家族史;(4)特别注意病人的特殊状态:如妊娠、月经期、精神抑郁或焦虑等;(5)有无遗漏的重要病史及并存疾病(如急性呼吸道感染、哮喘、糖尿病、甲亢、冠心病、青光眼、癫痫
7、等)。11 第二节体格检查麻醉医师对病人的体检应全面,但要突出重点。应重在判断围麻醉期保持呼吸道通畅的困难程度,心、肺、脑的功能,脊柱、四肢状况等。一、一般状况 测血压,测脉搏的节律及频率及氧饱满度;测呼吸的节律及频率及呼吸方式;了解体重与身高,计算体重指数(BMI),以指导用药量及输液量,BMI(kg/m2)体重(kg)/身高(m2),正常男性的为22 kg/m2,女性为20 kg/m2,BMI 2529为超重,BMI30 kg/m2为肥胖,若体重超过标准体重的100%,为病态肥胖。12年龄或月龄体重(kg)初生婴儿3.30.4(男);3.20.4(女)1-3个月初生婴儿体重+11.53-1
8、2个月(月龄+9)/21-12岁年龄2+813o二、颈部 头颈部的检查的目的在于评估气管插管的难易程度及围麻醉期保持呼吸道通畅的困难程度。应从张口大小(应大于2横指)、头颈活动度(能自行将下颌触及胸部,能向后伸展,侧向旋转无疼痛或感觉异常)、甲颏距离(颈部完全伸展时,从下颏突至甲状切迹的距离,应大于34横指),喉部的活动度,有无甲状腺包块、气管有无移位等方面评估。14 三、心、肺 心前区有无异常隆起,心界大小、心脏听诊有无杂音、奔马律、心包磨擦音,呼吸通畅与否,有无辅助呼吸肌参与呼吸,听诊有无哮鸣音、干湿啰音及范围。四、腹部腹胀程度、腹压大小、有无腹水,包块,腹壁静脉曲张。15五、脊柱四肢 脊
9、柱有无畸形、感染,四肢肌肉有无萎缩、杵状指、紫绀及皮肤感染等。六、神经系统 意识状态、颅神经功能、认知能力及周围感觉运动功能。16 第三节实验室检查一、常规化验检查我国目前通用的观点为:择期手术术前一般应检查近期(一般为术前一周内)的血常规(HB、HCT、BPC)、出凝血功能检查,对小儿、50岁以上的病人尤其应做此检查。二、血生化检查酌情而定。如合并呕吐频繁、肠梗阻等情况,年龄65岁,患有慢性肾脏疾病、心血管疾病、肝脏疾病、长期口服洋地黄类药物、利尿剂、类固醇等类药物,应查血电解质及肌酐、尿素氮等。17 三、心电图年龄40岁(男)或50岁(女)应做EEG,对EEG异常结果,结合病史、体检等,决
10、定是否需要进一步检查,必要时请心内科会诊。四、胸部X线片当有临床指征时,如长期吸烟、老年人、肥胖、重要器官病变包括恶性肿瘤等,应做胸部X线片检查。18 第四节评估麻醉风险及建立与病人的关系 麻醉医生与拟手术的病人之间应建立良好的关系,访视病人中应充分考虑到病人及亲属的焦虑、紧张、恐惧,以及因对手术室环境的陌生而产生的无助心态,给病人一个轻松的环境,向病人表达你的关心和理解,介绍手术麻醉过程及手术后有关麻醉方面的问题,建立起病人对麻醉医生的信赖。对麻醉方案与麻醉预案应以简明扼要、通俗易懂的语言向病人及亲属说明,告知与麻醉有关的术中的危险,告诉病人发生机率较高的麻醉并发症,如硬膜外阻滞后头痛、神经
11、损伤、尿潴留等;全麻气管插管后咽喉疼痛、声音嘶哑,恶心呕吐等;告知病人手术麻醉过程中某些用药与处理无法及时与家属沟通,某些危险事先无法预测,希望得到理解和支持。并要求病人或委托人在麻醉同意书上签字明确表示已知晓麻醉风险,愿意接受麻醉。19 拟定手术日期后,应指导病人禁食、禁水。尤其应向小儿家长介绍术前禁食的重要意义。一般而言,成人麻醉前禁食12小时,禁水4小时,如末次进食为脂肪含量很低的食物,也至少应禁食8小时,禁水2小时;小儿术前禁食固体食物并禁奶8小时,15岁小儿可在麻醉前6小时进少量清淡液体,禁水根据最新的研究成果,术前2小时进清淡液体,并不增加误吸的危险,建议对36个月者禁奶和固体食物
12、6小时,禁饮2小时,36个月者,禁食8小时,禁饮清淡液体2小时。20o根据麻醉前病人病情和体格情况,美国麻醉医师学会(American Society of Anesthesiologists,ASA)将病人分为六级:ASA级:指病人的重要器官功能正常,体格健壮,能耐受麻醉和手术;ASA级:指病人的重要器官功能虽有轻度病变,但代偿完全,日常活动不受限制,能耐受一般麻醉和手术;ASA 级:指病人重要器官功能病变严重,功能受损在代偿范围内,日常活动受限,但尚能完成,对施行麻醉和手术仍有顾虑;ASA 级:指病人的重要器官功能病变严重,功能代偿不全,已威胁安全,施行麻醉和手术耐受较差;ASA级:指病人
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