治疗充血性心力衰竭的药物ppt.pptx

治疗充血性心力衰竭的药物治疗充血性心力衰竭的药物pptppt治疗充血性心力衰竭的药物ppt第1页6/26/20242内容提要l心力衰竭病理生理学及治疗心力衰竭药品分类 l肾素-血管担心素-醛固酮系统抑制药 l利尿药 l受体阻断药 l强心苷类 l扩血管药 l非苷类正性肌力药治疗充血性心力衰竭的药物ppt第2页6/26/20243教学基础要求l掌握肾素掌握肾素-血管担心素血管担心素-醛固酮系统抑制醛固酮系统抑制药、利尿药、药、利尿药、受体阻断药治疗受体阻断药治疗CHF基基础作用原理与应用。础作用原理与应用。l熟悉治疗熟悉治疗CHF药品分类，强心苷类对心药品分类，强心苷类对心脏作用、作用机制、中毒机制、临床脏作用、作用机制、中毒机制、临床 应应用及不良反应扩血管药治疗用及不良反应扩血管药治疗CHF机制。机制。l了解非苷类正性肌力药作用及应用。了解非苷类正性肌力药作用及应用。治疗充血性心力衰竭的药物ppt第3页6/26/20244治疗充血性心力衰竭的药物ppt第4页6/26/20245概述概述：1,慢性或充血性心力衰竭（慢性或充血性心力衰竭（慢性或充血性心力衰竭（慢性或充血性心力衰竭（ChronicorChronicorcongestiveheartfailure,CHFcongestiveheartfailure,CHF）是各种病因所引）是各种病因所引）是各种病因所引）是各种病因所引发各种心脏疾病终末阶段，是指在适当静脉回流发各种心脏疾病终末阶段，是指在适当静脉回流发各种心脏疾病终末阶段，是指在适当静脉回流发各种心脏疾病终末阶段，是指在适当静脉回流下，心脏输出量绝对或相对降低，不能满足机体下，心脏输出量绝对或相对降低，不能满足机体下，心脏输出量绝对或相对降低，不能满足机体下，心脏输出量绝对或相对降低，不能满足机体组织所需要一个病理状态，又是一个超负荷心肌组织所需要一个病理状态，又是一个超负荷心肌组织所需要一个病理状态，又是一个超负荷心肌组织所需要一个病理状态，又是一个超负荷心肌病，即泵衰。临床表现为呼吸急促、疲乏、水肿病，即泵衰。临床表现为呼吸急促、疲乏、水肿病，即泵衰。临床表现为呼吸急促、疲乏、水肿病，即泵衰。临床表现为呼吸急促、疲乏、水肿等。等。等。等。治疗充血性心力衰竭的药物ppt第5页6/26/20246 2,2,慢性心力衰竭亦称慢性充血性心力衰竭，是指慢性心力衰竭亦称慢性充血性心力衰竭，是指慢性心力衰竭亦称慢性充血性心力衰竭，是指慢性心力衰竭亦称慢性充血性心力衰竭，是指慢性原发性心肌病变和心室因长久压力或容慢性原发性心肌病变和心室因长久压力或容慢性原发性心肌病变和心室因长久压力或容慢性原发性心肌病变和心室因长久压力或容量负荷过重，使心肌收缩力减弱，不能维持量负荷过重，使心肌收缩力减弱，不能维持量负荷过重，使心肌收缩力减弱，不能维持量负荷过重，使心肌收缩力减弱，不能维持心排血量。分为左侧、右侧心力衰竭和全心心排血量。分为左侧、右侧心力衰竭和全心心排血量。分为左侧、右侧心力衰竭和全心心排血量。分为左侧、右侧心力衰竭和全心衰竭衰竭衰竭衰竭。治疗充血性心力衰竭的药物ppt第6页6/26/20247常见病因l风湿性心脏病风湿性心脏病l高血压高血压l缺血性心脏病缺血性心脏病l心肌炎心肌炎l主动脉瓣狭窄或关闭不全主动脉瓣狭窄或关闭不全l室间隔缺损室间隔缺损l肺原性心脏病肺原性心脏病l肺动脉瓣狭窄等肺动脉瓣狭窄等 治疗充血性心力衰竭的药物ppt第7页6/26/20248 症症症症 状状状状(一一一一)左心衰竭：主要表现为呼吸困难，按其渐进左心衰竭：主要表现为呼吸困难，按其渐进左心衰竭：主要表现为呼吸困难，按其渐进左心衰竭：主要表现为呼吸困难，按其渐进性严重程度，表现为劳力性呼吸困难，端坐呼性严重程度，表现为劳力性呼吸困难，端坐呼性严重程度，表现为劳力性呼吸困难，端坐呼性严重程度，表现为劳力性呼吸困难，端坐呼吸，阵发性夜间呼吸困难，急性肺水肿等。吸，阵发性夜间呼吸困难，急性肺水肿等。吸，阵发性夜间呼吸困难，急性肺水肿等。吸，阵发性夜间呼吸困难，急性肺水肿等。还还还还有咳嗽、咯血、心悸、乏力等症状。有咳嗽、咯血、心悸、乏力等症状。有咳嗽、咯血、心悸、乏力等症状。有咳嗽、咯血、心悸、乏力等症状。(二二二二)右心衰竭：因为各脏器慢性连续性淤血、水右心衰竭：因为各脏器慢性连续性淤血、水右心衰竭：因为各脏器慢性连续性淤血、水右心衰竭：因为各脏器慢性连续性淤血、水肿，可有食欲不振、恶心、呕吐、体重增加、肿，可有食欲不振、恶心、呕吐、体重增加、肿，可有食欲不振、恶心、呕吐、体重增加、肿，可有食欲不振、恶心、呕吐、体重增加、腹胀、腹痛和尿少、夜尿等。腹胀、腹痛和尿少、夜尿等。腹胀、腹痛和尿少、夜尿等。腹胀、腹痛和尿少、夜尿等。(三三三三)全心衰竭：左、右心衰竭临床表现同时全心衰竭：左、右心衰竭临床表现同时全心衰竭：左、右心衰竭临床表现同时全心衰竭：左、右心衰竭临床表现同时存在，呼吸困难、咳嗽、咯血、心悸、食欲不存在，呼吸困难、咳嗽、咯血、心悸、食欲不存在，呼吸困难、咳嗽、咯血、心悸、食欲不存在，呼吸困难、咳嗽、咯血、心悸、食欲不振、恶心、呕吐、腹痛、腹胀等。振、恶心、呕吐、腹痛、腹胀等。振、恶心、呕吐、腹痛、腹胀等。振、恶心、呕吐、腹痛、腹胀等。治疗充血性心力衰竭的药物ppt第8页6/26/20249治疗目标改变：治疗目标改变：治疗目标改变：治疗目标改变：传统治疗是仅限于缓解症状，改进血流动传统治疗是仅限于缓解症状，改进血流动传统治疗是仅限于缓解症状，改进血流动传统治疗是仅限于缓解症状，改进血流动力学，增加心输出量，降低左心室舒张末压。力学，增加心输出量，降低左心室舒张末压。力学，增加心输出量，降低左心室舒张末压。力学，增加心输出量，降低左心室舒张末压。当代治疗是能预防并逆转左心室肥厚，延当代治疗是能预防并逆转左心室肥厚，延当代治疗是能预防并逆转左心室肥厚，延当代治疗是能预防并逆转左心室肥厚，延长生存期，提升生活质量，降低病死率和改进长生存期，提升生活质量，降低病死率和改进长生存期，提升生活质量，降低病死率和改进长生存期，提升生活质量，降低病死率和改进预后。预后。预后。预后。用基因治疗用基因治疗用基因治疗用基因治疗CHFCHF改进心功效，抑制心肌纤改进心功效，抑制心肌纤改进心功效，抑制心肌纤改进心功效，抑制心肌纤维化，可逆转心脏重构维化，可逆转心脏重构维化，可逆转心脏重构维化，可逆转心脏重构。治疗充血性心力衰竭的药物ppt第9页6/26/202410第一节第一节心衰病生及药品分类心衰病生及药品分类一一一一.心衰时功效与结构改变：心衰时功效与结构改变：心衰时功效与结构改变：心衰时功效与结构改变：1.1.功效改变：心收缩性减弱，心率加紧、前后负功效改变：心收缩性减弱，心率加紧、前后负功效改变：心收缩性减弱，心率加紧、前后负功效改变：心收缩性减弱，心率加紧、前后负荷及心肌耗氧量增加，心肌收缩或舒张功效荷及心肌耗氧量增加，心肌收缩或舒张功效荷及心肌耗氧量增加，心肌收缩或舒张功效荷及心肌耗氧量增加，心肌收缩或舒张功效障碍。障碍。障碍。障碍。2.2.结构改变：促使心肌细胞凋亡；心肌组织纤维结构改变：促使心肌细胞凋亡；心肌组织纤维结构改变：促使心肌细胞凋亡；心肌组织纤维结构改变：促使心肌细胞凋亡；心肌组织纤维化；心肌肥厚与重构。化；心肌肥厚与重构。化；心肌肥厚与重构。化；心肌肥厚与重构。治疗充血性心力衰竭的药物ppt第10页6/26/202411补充：前负荷：肌肉在收缩前就处于某种程度被拉长状态治疗充血性心力衰竭的药物ppt第11页6/26/202412后负荷肌肉开始收缩时碰到阻力或负荷。治疗充血性心力衰竭的药物ppt第12页6/26/202413二二二二.神经内分泌改变神经内分泌改变神经内分泌改变神经内分泌改变早期代偿，晚期代偿失调。早期代偿，晚期代偿失调。早期代偿，晚期代偿失调。早期代偿，晚期代偿失调。1.1.交感神经激活交感神经激活交感神经激活交感神经激活 是最敏感调整与代偿机制，血中去甲肾上腺是最敏感调整与代偿机制，血中去甲肾上腺是最敏感调整与代偿机制，血中去甲肾上腺是最敏感调整与代偿机制，血中去甲肾上腺素含量增加。素含量增加。素含量增加。素含量增加。2.RAAS2.RAAS激活激活激活激活：作用来得慢但持久，使血管担心素作用来得慢但持久，使血管担心素作用来得慢但持久，使血管担心素作用来得慢但持久，使血管担心素（AngAng）增多，以及）增多，以及）增多，以及）增多，以及肾素、醛固酮、去甲肾上腺素释放增加；肾素、醛固酮、去甲肾上腺素释放增加；肾素、醛固酮、去甲肾上腺素释放增加；肾素、醛固酮、去甲肾上腺素释放增加；血中及心肌所释放血中及心肌所释放血中及心肌所释放血中及心肌所释放AngAng也显著升高。促使心血管原癌基因也显著升高。促使心血管原癌基因也显著升高。促使心血管原癌基因也显著升高。促使心血管原癌基因异常表示（异常表示（异常表示（异常表示（c-fosc-fos、c-mycc-myc等），引发心肌重构肥厚。等），引发心肌重构肥厚。等），引发心肌重构肥厚。等），引发心肌重构肥厚。治疗充血性心力衰竭的药物ppt第13页6/26/202414三、心肌肾上腺受体信号转导改变三、心肌肾上腺受体信号转导改变三、心肌肾上腺受体信号转导改变三、心肌肾上腺受体信号转导改变严重心衰时严重心衰时严重心衰时严重心衰时 1 1受体密度降低，其下调可受体密度降低，其下调可受体密度降低，其下调可受体密度降低，其下调可使心肌免受过量去甲肾上腺素之害而得到保使心肌免受过量去甲肾上腺素之害而得到保使心肌免受过量去甲肾上腺素之害而得到保使心肌免受过量去甲肾上腺素之害而得到保护。护。护。护。同时同时同时同时 1 1受体与兴奋性受体与兴奋性受体与兴奋性受体与兴奋性GGss蛋白脱偶联，蛋白脱偶联，蛋白脱偶联，蛋白脱偶联，GGs s量降低或活性降低而使效应降低，呈减敏现量降低或活性降低而使效应降低，呈减敏现量降低或活性降低而使效应降低，呈减敏现量降低或活性降低而使效应降低，呈减敏现象。象。象。象。治疗充血性心力衰竭的药物ppt第14页6/26/202415总结：治疗充血性心力衰竭的药物ppt第15页6/26/202416四、药品分类四、药品分类治疗充血性心力衰竭的药物ppt第16页6/26/202417治疗充血性心力衰竭的药物ppt第17页6/26/202418治疗充血性心力衰竭的药物ppt第18页6/26/202419治疗充血性心力衰竭的药物ppt第19页6/26/202420治疗充血性心力衰竭的药物ppt第20页6/26/202421治疗充血性心力衰竭的药物ppt第21页6/26/202422治疗充血性心力衰竭的药物ppt第22页6/26/202423治疗充血性心力衰竭的药物ppt第23页6/26/202424治疗充血性心力衰竭的药物ppt第24页6/26/202425治疗充血性心力衰竭的药物ppt第25页6/26/202426治疗充血性心力衰竭的药物ppt第26页6/26/202427强心苷类是一类选择性加强心肌收缩性苷类化是一类选择性加强心肌收缩性苷类化合物，起源于植物提取有效成份，临床应合物，起源于植物提取有效成份，临床应用治疗心血管疾病历史悠久。用治疗心血管疾病历史悠久。常见药品代表有：洋地黄毒苷常见药品代表有：洋地黄毒苷常见药品代表有：洋地黄毒苷常见药品代表有：洋地黄毒苷（DigitoxinDigitoxin）、地高辛（）、地高辛（）、地高辛（）、地高辛（DigoxinDigoxin）、去乙酰）、去乙酰）、去乙酰）、去乙酰毛花苷（毛花苷（毛花苷（毛花苷（Deolanoside,Deolanoside,又名西地兰）、毒毛花又名西地兰）、毒毛花又名西地兰）、毒毛花又名西地兰）、毒毛花苷苷苷苷K K（StrophanthinKStrophanthinK）治疗充血性心力衰竭的药物ppt第27页6/26/202428药理作用治疗充血性心力衰竭的药物ppt第28页6/26/202429治疗充血性心力衰竭的药物ppt第29页6/26/202430治疗充血性心力衰竭的药物ppt第30页6/26/202431治疗充血性心力衰竭的药物ppt第31页6/26/202432治疗充血性心力衰竭的药物ppt第32页6/26/202433原理原理 降低窦房结自律性，减慢心率（负性频率）：降低窦房结自律性，减慢心率（负性频率）：降低窦房结自律性，减慢心率（负性频率）：降低窦房结自律性，减慢心率（负性频率）：经过增强迷走神经活性，加速窦房结细胞经过增强迷走神经活性，加速窦房结细胞经过增强迷走神经活性，加速窦房结细胞经过增强迷走神经活性，加速窦房结细胞K K+外流，外流，外流，外流，增加最大复极电位，使自律性降低增加最大复极电位，使自律性降低增加最大复极电位，使自律性降低增加最大复极电位，使自律性降低 提升浦氏纤维自律性（正性自律性）：经过抑提升浦氏纤维自律性（正性自律性）：经过抑提升浦氏纤维自律性（正性自律性）：经过抑提升浦氏纤维自律性（正性自律性）：经过抑制浦氏纤维制浦氏纤维制浦氏纤维制浦氏纤维NaNa+-K-K+-ATP-ATP酶，使胞内缺酶，使胞内缺酶，使胞内缺酶，使胞内缺K K+，降低，降低，降低，降低最大最大最大最大复极复极电位，造成自律性提升。是强心苷中电位，造成自律性提升。是强心苷中电位，造成自律性提升。是强心苷中电位，造成自律性提升。是强心苷中毒引发心律失常机制毒引发心律失常机制毒引发心律失常机制毒引发心律失常机制治疗充血性心力衰竭的药物ppt第33页6/26/202434 治疗充血性心力衰竭的药物ppt第34页6/26/202435减慢房室结传导性（负性传导）：与增强迷走神经活性相关。缩短心房肌有效不应期：是迷走神经促K+外流所介导。治疗充血性心力衰竭的药物ppt第35页6/26/202436治疗充血性心力衰竭的药物ppt第36页6/26/202437第五节强心苷类l（二）对神经和内分泌系统作用：兴奋交感神经引发心律失常，降低RAAS活性 l（三）利尿作用：增加肾血流量和肾小球滤过功效。直接抑制肾小管Na+-K+-ATP酶，降低肾小管对Na+重吸收，促进钠和水排出，发挥利尿作用。l（四）对血管作用：收缩血管，使外周阻力上升治疗充血性心力衰竭的药物ppt第37页6/26/202438临床应用：1、CHF：凡是收缩功效障碍者，都可用强心苷，伴房颤者是最正确选择。对高血压病、轻度心瓣膜病、轻度先天心脏病所致者为最正确适应症。对甲状腺机能亢进、贫血等为相对适应症。对严重心瓣膜病、心包纤维化者为禁忌症。治疗充血性心力衰竭的药物ppt第38页6/26/2024392、心房颤动：经过抑制房室结传导性，阻止心房过多冲动进入心室，产生保护心室作用。3、心房扑动：经过缩短心房肌不应期，将心房扑动转变为房颤，然后抑制房室结传导产生治疗作用。治疗充血性心力衰竭的药物ppt第39页6/26/202440不良反应：1.1.胃肠道反应：较常见如厌食、恶心、呕吐、腹胃肠道反应：较常见如厌食、恶心、呕吐、腹胃肠道反应：较常见如厌食、恶心、呕吐、腹胃肠道反应：较常见如厌食、恶心、呕吐、腹泻等。应注意与心衰时胃肠道不适区分。泻等。应注意与心衰时胃肠道不适区分。泻等。应注意与心衰时胃肠道不适区分。泻等。应注意与心衰时胃肠道不适区分。2.2.中枢神经系统症状：如头痛、疲乏、眩晕及黄中枢神经系统症状：如头痛、疲乏、眩晕及黄中枢神经系统症状：如头痛、疲乏、眩晕及黄中枢神经系统症状：如头痛、疲乏、眩晕及黄、绿视症等视觉障碍。、绿视症等视觉障碍。、绿视症等视觉障碍。、绿视症等视觉障碍。3.3.心脏毒性反应：是较严重反应，可造成死亡。心脏毒性反应：是较严重反应，可造成死亡。心脏毒性反应：是较严重反应，可造成死亡。心脏毒性反应：是较严重反应，可造成死亡。可见各种类型心律失常，以室性早搏为多见可见各种类型心律失常，以室性早搏为多见可见各种类型心律失常，以室性早搏为多见可见各种类型心律失常，以室性早搏为多见早见，致命是心室纤维颤动。早见，致命是心室纤维颤动。早见，致命是心室纤维颤动。早见，致命是心室纤维颤动。治疗充血性心力衰竭的药物ppt第40页6/26/202441l l防治办法：停药、补钾，严重者可用苯妥英钠、利多卡因治疗；对危及生命极严重中毒者宜用地高辛抗体Fab片段作静脉注射抢救。每80mg地高辛抗体Fab片段能拮抗1mg地高辛。治疗充血性心力衰竭的药物ppt第41页6/26/202442治疗充血性心力衰竭的药物ppt第42页6/26/202443治疗充血性心力衰竭的药物ppt第43页6/26/202444治疗充血性心力衰竭的药物ppt第44页6/26/202445治疗充血性心力衰竭的药物ppt第45页6/26/202446治疗充血性心力衰竭的药物ppt第46页6/26/202447PDEI作用机制：抑制PDE 心肌细胞cAMP激活PKA使钙通道磷酸化Ca2+内流Ca2+i正性肌力治疗充血性心力衰竭的药物ppt第47页